01

年某天，北医院院长、中国血管外科首席专家汪忠镐院士突然发生咳嗽、痰多、打喷嚏、鼻塞、流涕、耳鸣、头晕等症状，医院耳鼻喉科看病，医生第一句话就是：“这是典型的过敏性鼻炎。”第二句话就是：“这病治不好。”他上网查询后看到这样的说法：过敏性鼻炎一定会发展成过敏性哮喘。果不其然，他的“过敏性鼻炎”尚未治愈，“过敏性哮喘”接踵而至。

此后的一两年里，他的哮喘越来越严重，每到夜里就会憋醒，咳得死去活来，吸不进去吐不出来，窒息、濒死感屡屡来袭，只有蹦跳、捶胸才能慢慢恢复，药物治疗效果有限。

由于咳喘在晚间频频发作，白天没有症状且每天都在工作，同事们并不知道他得了病。年12月，汪院士到山西会诊一例罕见病。入住宾馆后，凌晨1时“哮喘”突然发作，他只感觉喉头发紧、呼吸困难，几乎憋死的汪院士拨通了山西一名医生的电话，终于被抢救过来。然而，当天天亮后汪院士给病人连续做了4个小时手术。

他先后5次因喉部异常发紧、几乎医院抢救，最严重的一次医生已经下了病危通知书，专家们的会诊意见无一例外认为是哮喘发作。可是按照哮喘治疗，汪院士的病情却越来越重。每天强烈的窒息让他难以平卧，白天还有那么多的重症血管病人在等待救治，夜间又无法入睡，让年近七旬的汪院士苦不堪言：“人活一口气，我这口气怎么这么难呢？我一辈子都在想方设法医治病人，为什么就没有一个医生能够把我的病细心研究一下，哪怕是让病情缓解一点呢？”

他坚信自己的病不是哮喘，因为他没有哮喘患者特有的肺部哮鸣音，可又苦于找不出证据来否定板上钉钉的诊断。在年的一次国际学术会议上，他是大会主席。晚宴进餐时频频离席去咳嗽，印度一位消化专家观察细致，委婉地提醒他是否患有胃食管反流病，因为在他们国家，这种病在老年人群中发病率很高。尽管汪院士并没有烧心、反酸等胃食管反流病的典型症状，可他认真地记在了心里。

回到国内，汪院士拒绝了呼吸科专家的进一步会诊，直接到胃肠实验室要求进行检查。食管24小时pH监测结果证实了胃食管反流病的诊断：一天一夜之间共发生食管反流次，最长连续反流时间达40.3分钟，总反流时间累计分钟。真相大白！原来，致命的呼吸困难是胃食管反流病引起的一种最严重的呼吸道并发症—喉痉挛。

汪院士的病情一直牵动着千里之外的另一位院士的心，他就是被称为外科泰斗的裘法祖院士。裘院士得知这致命的呼吸问题是由胃食管反流病引起时，也略释然。可是，怎么治疗？国内的治疗方法就是应用质子泵抑制剂等抑酸药物，而且需要长期服用，汪院士用了这些药仅有微效。胃食管反流病的病根在于食管下端的括约肌松弛，胃里的食物容易向上翻涌。汪院士决定去美国找著名外科专家Ibrahim教授进行手术治疗，当汪院士把这一打算告诉裘院士时，裘院士谨慎地说：“忠镐，不急，让我了解一下。”

经过积极的联系和了解，不久，裘院士打电话带来一个好消息：“忠镐，我已经查过资料，你去国外手术吧，可行！”经过裘院士的积极协调与联系，鉴于汪院士在国际血管外科上的声望和医德，美国方面答应为他进行医学礼仪治疗，即免费治疗。

但是，Ibrahim教授没有手术治疗“哮喘”的经验，“我当时告诉Ibrahim教授，我信任你，只求通过手术把贲门收紧50％，即便手术后没有任何效果，我也％感谢你。”汪院士说。

年3月25日，汪院士在美国进行了腹腔镜下胃底折叠术，手术效果立竿见影，他感觉呼吸立即顺畅了。“我总算感受到了春天的气息！”他高兴地说。

汪院士为自己争取了新生，他想：有多少胃食管反流病患者备受夜间呼吸困难的煎熬？有多少病人因窒息而猝死？有多少人被误诊误治、大把服药却效果不佳？

静夜里，病愈后的汪院士辗转反侧，一连串的问号在脑海中逐渐形成一个坚定的信念：我要拯救更多的人！必须明确在“过敏性哮喘”患者中有多少人得的是能治好的胃食管反流病，必须拯救这些长期饱受病痛和误诊折磨的胃食管反流病患者！

汪院士病愈回国后的第34天，即年4月29日在该院成立了我国首家胃食管反流病中心，并亲自担任该中心主任。

自此，我国医学界在汪院士的大力推动下，胃食管反流病遂获重视。

02

什么是胃食管反流病

年美国发布了《胃食管反流病诊治指南》。年和年，我国分别发布了《中国胃食管反流病专家共识意见》。至今国内无更新指南和共识公布，尚有许多问题尚未明了。

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，以下简称：GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，可分为以下三种类型：

⑴非糜烂性反流病：又称非糜烂性胃食管反流病，是指存在与反流有关的不适症状，但内镜下未见食管黏膜破损或Barrett食管。非糜烂性反流病是GERD最常见类型，约占GERD的40％～60％。此外，食管裂孔疝、胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与非糜烂性反流病的发生有关。部分病例还与食管敏感性升高和精神、心理障碍有关。非糜烂性反流病虽属一种胃酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多。

⑵反流性食管炎：又称糜烂性反流性食管炎和糜烂性食管炎，是指内镜下可见食管远段黏膜破损，有明显糜烂、溃疡等炎症病变。可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。男性高龄多见。

⑶Barrett食管（巴雷特食管）：是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。发病年龄多见中老年人，男大于女，占GERD的3％～15％，有可能发展为食管腺癌。

上述三种类型的关联性：过去认为非糜烂性反流病是反流性食管炎的轻型，GERD的发展过程是从非糜烂性反流病到反流性食管炎，然后演变到Barrett食管与食管腺癌。最近的研究倾向于将非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关联。反流性食管炎病变虽然较非糜烂性反流病重，但治疗效果反应却优于非糜烂性反流病。目前尚没有证据支持非糜烂性反流病会逐渐进展为反流性食管炎，也不能证明Barrett食管是由反流性食管炎或非糜烂性反流病演变而来。

GERD也可根据反流物的类型分为酸反流和碱反流，前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。

03

胃食管反流病的发病机制

GERD的发病机制是防御机制削弱及食管清除酸能力下降，主要变化为食管下括约肌压力降低和一过性食管下括约肌松弛过度等。主要损伤因素为过多的胃内容物主要是胃酸反流入食管引起食管黏膜损伤，胆汁和消化酶也损伤食管黏膜。

最近国内有人认为，一过性食管下括约肌松弛是胃内容物反流进入食管下段的基本机制，反流物的酸度是非糜烂性反流病患者产生症状的重要原因。食管裂孔疝并不是非糜烂性反流病发生的主要因素。非糜烂性反流病患者在食管蠕动和清除能力上未被发现异常，胃排空时间异常不引起非糜烂性反流病。焦虑和其他心理因素可引发非糜烂性反流病症状。但愈来愈多的有症状患者对抑酸治疗无反应，提示这些患者的症状可能是“非酸反流”所致（即pH＞4的反流）或气体、碱反流等，但这仅占少部分，酸反流仍是主要因素。

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胃食管反流病的临床症状

GERD症状呈现多样性，可分为食管综合征和食管外综合征。

食管综合征包括症状综合征（典型反流综合征，反流胸痛综合征）和食管损伤综合征（反流性食管炎，反流性狭窄，Barrett食管和食管腺癌）。

食管外综合征中，反流性咳嗽综合征、反流性喉炎、反流性哮喘和反流性牙侵蚀已被研究确定与GERD相关，而咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化和复发性中耳炎则是推测相关。

GERD症状除烧心、反流外，其他症状的特异性均不强（即其他类疾病亦有该症状，而非GERD独有）。以胸痛为主要表现者，首先要排除心源性因素（即心脏疾病）。此外，反流性食管炎症状严重程度与病情不相关，部分反流性食管炎患者可无症状。我国GERD的流行病学调查提示，GERD患者胸痛及上腹痛的比例分别为37.6％及35.5％。

典型和常见症状是烧心和反流。烧心是指胸骨后烧灼感，反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。其他少见或不典型的相关症状包括以下1种或多种：上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等，还有食管外症状，如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等。有人系统回顾分析了28项GERD与哮喘关系的研究，发现GERD和食管pH监测异常在哮喘患者中的比例分别为59％和51％。

在欧美等国家，21％～41％的慢性非特异性咳嗽患者的病因为GERD。反流物可直接或间接引发反复发作的呼吸道感染、吸入性肺炎、难治性哮喘、早产儿窒息、呼吸暂停等呼吸系统疾病。

05

胃食管反流病的诊断

GERD诊断方法有质子泵抑制剂（以下简称：PPI）试验、反流监测、内镜、食管钡剂造影和食管测压等。

有典型症状（烧心，反流）﹢内镜所见﹢食管pH值监测可确诊。24小时食管pH监测有食管过度反流的客观证据，一直被认为是诊断GERD的金标准。纤维内镜﹢食管黏膜活检可作为诊断反流性食管炎的金标准。目前尚无诊断非糜烂性反流病的金标准，高分辨率内镜联用24小时非卧床pH监测及PPI诊断性治疗，有助于非糜烂性反流病的诊断。

PPI试验：有典型GERD症状的患者可予1～2周足量的PPI治疗，如果症状消失则为阳性，临床即可确诊为GERD；如症状改善不明显，可能有酸以外的因素或不支持诊断。PPI试验阴性有以下几种可能：⑴抑酸不充分；⑵存在酸以外因素诱发的症状；⑶不是反流引起的。本试验的优点是方便、可行、无创、灵敏度高，缺点是特异性较低。

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胃食管反流病的治疗

GERD的治疗包括生活方式调整、内镜治疗、外科治疗和药物治疗等。

生活方式调整包括戒烟戒酒戒浓茶、避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物（如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂饮食）及减轻体重、抬高床头等。

目前用于GERD的内镜下治疗手段主要为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内胃食管成形术等，但内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实。

外科治疗主要为腹腔镜胃底折叠术。

药物治疗是目前GERD的主要治疗措施，常用药物为PPI和组胺2受体阻滞剂（以下简称：H2RA）。临床研究显示，PPI疗效明显优于H2RA，PPI是治疗GERD最有效的药物。H2RA可用于经济困难的轻、中度GERD患者的治疗。PPI治疗过程中夜间症状控制不良的患者，睡前加用H2RA也是一个较佳的选择。促胃肠道动力药物（如莫沙必利）可以作为辅助用药。

基于非糜烂性反流病、反流性食管炎、Barrett食管是三个不同疾病的新理论，GERD的治疗重点亦从强调食管黏膜愈合演变为控制症状为目的。不同疾病采取不同的治疗策略：

⑴反流性食管炎：目前PPI治疗反流性食管炎推荐采用标准剂量，疗程8周。部分患者症状控制不满意时可加大剂量或换用另一种PPI。

⑵非糜烂性反流病：PPI在非糜烂性反流病中无需8周的疗程，可根据患者症状的缓解情况先选择2～4周的疗程，然后改为按需治疗。

⑶Barrett食管：有文献报道PPI能延缓Barrett食管的进程，尚无足够的循症依据证实其能逆转Barrett食管。Barrett食管伴有反流性食管炎及反流症状者，建议采用大剂量的PPI治疗，并提倡长期维持治疗。应对伴有低度不典型增生的Barrett食管患者进行定期的内镜随访，对伴有高度不典型增生或早期癌变者即应根据具体情况行胃镜下治疗或手术治疗。

对治疗无效的患者大多患有其他引起症状的原因，但治疗无效并不能完全排除反流的可能。即使使用GERD最有效的治疗措施，许多患者仍然继续反流酸性胃液。

GERD的持续治疗：包括维持治疗、间歇治疗和按需治疗。维持治疗是指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI，每日1次，长期使用以维持症状持续缓解，预防复发。间歇治疗是指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法，在维持治疗过程中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持。按需治疗指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失为止，即按停药-症状出现-服药-症状消失-停药的规律用药。

总之，大多数GERD患者的症状和食管黏膜损伤可以通过药物治疗得到控制。当患者对药物治疗无效时，应当重新考虑诊断是否正确。适时调整药物及剂量是提高治疗GERD疗效的重要措施之一。

目前已在国内上市的PPI有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。已在国内上市的H2RA有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁和枸橼酸铋雷尼替丁等。已在国内上市的促胃肠动力药物有：莫沙必利、伊托必利等。

作者：宁波市临床药理研究所曲静伟/编辑:刘丽丽