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点评专家：许洪伟教授医院
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点评要点
有关病史采集的问题
本例患者的一个突出特点是症状不典型。70%的胃食管反流病患者有典型症状，主要是反流和烧心，而此例患者偶有烧心，反流不明显，最多的症状是吞咽困难。
胃食管反流病主要有3方面表现：一是反流，本例患者表现不明显；二是食管刺激症状包括吞咽困难、胸痛，患者有这方面的症状；三是食管外表现，如咳嗽、声音嘶哑、哮喘等。本例患者以吞咽困难为主要表现，我们还应仔细询问病史、病程的长短，以了解吞咽困难是进行性加重还是间隔性。
患者病程很短，仅有半个月的病史，而且是间歇性吞咽困难。但病史采集中并未提供胸痛的情况，吞咽困难的原因究竟是因为酸刺激还是炎症刺激引发食管痉挛，抑或食管高敏感性、食管狭窄？根据胸痛时间长短、胸痛的性质可以帮助判断，但遗憾的是在采集病史中未提供有关胸痛的情况。
患者偶有反酸，而没有反流，以吞咽困难为主要表现。因此，除了采集病史，检查非常重要。此例患者辅助检查做得较多，也较详细，但针对性较差。一些检查对诊断并无太大帮助，而对诊断帮助较大的检查，除胃镜外，都没有做。
关于检查的问题
除胃镜外，如果患者以吞咽困难为主要表现，应进行食管测压检查，考虑胃食管反流病的话还应做24小时PH值测定，以及进行食管阻抗测定。医院可能没有进行上述检查的条件或设备，但食管钡餐检查是必须做的。吞咽困难的患者做食管钡餐可以了解是否存在食管狭窄、食管有无痉挛、是否合并食管裂孔疝等情况，都有助于诊断和鉴别诊断。
对于胃镜检查，此例患者诊断为反流性食管炎，洛杉矶分类C级。洛杉矶C级应有黏膜破损，融合范围接近环周75%（≥75%为D级）。但是，从病历提供的内镜图像看，没有典型破损表现，也没有拍到融合，没有典型的反流性食管炎C级表现。根据经验，要造成严重的C级反流性食管炎，尤其是有狭窄时，合并食管裂孔疝的情况较多，但是本病历在这方面没有描述。
胃镜图片中贲门齿状线也未拍全，从而我们无法了解齿状线情况如有无上移、有无合并巴洛特食管，融合在哪个部位，是否形成溃疡等等。病理取的是哪个位置，也不是很清楚，齿状线据门齿多少没有描述，翻转胃的图像也没有，不清楚有无疝囊。
关于诊断和鉴别诊断的问题
有吞咽困难时还应该考虑嗜酸性粒细胞性食管炎的可能，其表现可以是食道高出黏膜的白斑，以及典型的沟槽样食管黏膜表现，并合并黏膜糜烂。此例患者似乎有一点这方面的改变。在这种情况下，取病理需要观察高倍镜下嗜酸性粒细胞的数量，有无嗜酸性粒细胞浸润微脓肿等情况。嗜酸性粒细胞性食管炎制酸治疗无效或效果差，可能需要使用糖皮质激素。我们在诊断和鉴别诊断中考虑这种疾病。
此外，还应该考虑贲门失弛缓症。有些贲门失弛缓症患者起病也是短时间内的吞咽困难，但仔细询问病史会发现患者吞咽较慢，在家庭成员中吃饭最慢，吃饭经常需要用水冲。在本例中，我们看到患者基底食管颜色偏白，有一些小半月环，食管腔似乎也有扩张。究竟有无贲门失弛缓症，胃镜不能明确诊断，容易漏诊，而食管测压及简单的食管钡餐可以帮助诊断。
关于治疗和随访的问题
此例患者用药效果很好，质子泵抑制剂（PPI）经验性治疗立竿见影。对于拒绝胃镜或不做胃镜的患者，1~2周PPI经验性治疗后症状缓解是可以考虑胃食管反流病的。患者使用PPI、胃黏膜保护剂、促动力药，效果很好，这是值得肯定的地方。
但是存在的问题是疗程太短。对此患者依从性是一方面，医生的沟通能力也非常重要。患者既然是洛杉矶C级患者，为什么用药2周，仅因为吞咽困难缓解就停止用药？这令人无法理解。
洛杉矶C级和D级属于难治性反流性食管炎，一定要足剂量、足疗程，最少治疗8周，甚至8~12周，达疗程后还需进行维持治疗，维持治疗包括常规剂量减半或按需治疗。8~12周的方案不仅是中国指南推荐，日本和美国指南也都把8周作为初始治疗的最短疗程，应强调难治性反流性食管炎治疗要达到8~12周。本例没有做到，这非常遗憾。因为这种疾病复发率非常高，2周即使是对于非糜烂性胃食管反流病（NERD）患者、A级患者疗程都不够。本例既无足够疗程，也没有进行维持治疗，直接就完全停药，这是很不规范的，对患者的预后也没有帮助。
此外，随访不应仅仅是电话随访。建议正规治疗8~12周后复查胃镜，做钡餐。除药物之外，如考虑内镜下治疗，需要了解患者是否合并食管裂孔疝，有无食管裂孔疝的治疗方式和疗效都是不同的，后续能否做射频治疗也是需要评估的。
专家寄语胃食管反流病是一种常见病、多发病，在我国发病率仍在不断上升，门诊有很多类似的患者，因此这一病例具有典型意义。
许洪伟教授
医院消化科主任，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。
社会兼职：中华医学会消化分会全国委员，中国医师协会内镜医师分会常委，中国抗癌协会肿瘤内镜学分会常委，中国医促会消化病学分会常委，中华医学会消化内镜分会食管疾病协作组委员，山东省抗癌协会肿瘤内镜学分会主任委员，山东省医学会消化分会主任委员。《中华胰腺病杂志》编委，《中华消化病与影像杂志》编委。
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