医院秦建军李印

概述

发病特点不像日本，欧洲和北美是以食管下段腺癌为主。因此，他们的治疗效果与治疗策略有时候可能不具可比性。

日本和欧美在食管癌的内镜治疗的适应症选择并不相同。

经膈肌裂孔食管癌手术的增加，反应了欧美食管胸下段腺癌发病率的上升。淋巴结清扫范围多限于中下纵膈。虽然，与日本的手术指征没有大的不同，但欧美的外科治疗效果与日本差距较大。

欧洲和北美报道的新辅助化疗的效果差异很大。美国指南仅推荐食管下段癌和食管胃交界部癌应用新辅助化疗，其它部位的食管癌推荐新辅助化放疗。英国指南推荐新辅助化疗用于可切除病例，并不推荐新辅助化放疗。

至于非外科治疗，欧美与日本的资料相近，均推荐化放疗。

由于欧美和日本的流行病学差异，很难比较两地之间治疗方法和效果的差异。日本90%以上是鳞癌，欧美50%以上是腺癌。日本50%以上是胸中段癌，欧美50%以上是胸下段癌。过去20年间，西方国家腺癌的发病率还在增加，它被认为与肥胖和GERD有关。因此，这些数据说明了日本与欧洲/美国治疗策略的差异。

西方国家出版了一些食管癌诊治指南。影响比较广泛的有4个，2个是美国的，1个是英国（英格兰/威尔士）的，还有一个是苏格兰的。在美国，NCI的病人数据查询系统和NCCN信息都可以在网上得到，它们依据最新的研究文献保持不断更新。特别是NCCN指南，提供了方便易用的最佳治疗选择。推荐力度根据证据级别来决定。而英国和苏格兰指南，象日本一样，证据级别进行的是一个相对相近的叙述；它们提供了明确的流行病学、发病机制、围术期治疗、并发症和姑息治疗等信息。

内镜治疗

虽然欧洲和北美有很多综述关于食管癌的内镜治疗，但在重度不典型增生（HGD）和光动力治疗（PDT）方面，它们报道的与日本不同。日本报道内镜下粘膜切除术（EMR）后5年生存率87.7%。

西方国家的早期食管癌很少，做EMR的更少，因此指南中关于内镜治疗的内容很少。虽然NCCN指南推荐对粘膜癌（Tis或T1a）内镜治疗，但NCI指南对0期行外科手术。苏格兰指南，推荐对于局限于粘膜层的癌行EMR。英格兰/威尔士指南中就没有内镜切除的内容。

外科

在美国，经膈肌裂孔食管切除手术（通常清扫中下纵膈淋巴结）被看做是食管癌的标准术式，原因有：进展期食管癌占多数，切除术后预后不好；手术并发症发生率高；胸下段食管癌更为常见；经膈肌裂孔食管切除术与经右胸食管次全切除+淋巴结清扫相比，无复发生存（RFS）没有差异，且前者手术并发症更低。三野清扫是很少做的。美国接受手术的食管癌患者5年生存率25%或更低，而日本达到44.1%。

根据NCCN指南，外科手术指征包括0-III期和能切除的IVA期患者。对于颈段食管癌，NCCN指南推荐根治性同步化放疗，距离环状软骨小于5cm的病变也不考虑手术。

术前新辅助和术后辅助治疗

术前新辅助治疗

一项meta分析纳入西方进行的新辅助化疗的临床研究，结果显示这些研究对于新辅助化疗的作用没有一致意见。因而，新辅助化疗对于可切除食管癌(T1-3N0,1M0,UICCclassification,edition)的效果还不清楚。澳大利亚年发表的一项报道，认为新辅助化放疗对腺癌有意义，而对鳞癌无意义，他们认为应该根据组织类型选择新辅助化放疗。

根据NCCN指南，新辅助治疗被建议用于T1b,N1,T2到可切除的T4,和可切除的IVA期患者。新辅助化疗仅推荐用于食管胸下段癌和食管胃交界部癌。其它部位的食管癌则推荐新辅助化放疗，且有明确的推荐药物。英格兰/威尔士指南和苏格兰的指南也不推荐术前新辅助化放疗，但他们推荐术后2周期的DDP+5-Fu辅助化疗。

术后辅助治疗

NCCN指南仅对接受过新辅助化疗的病人推荐术后辅助化疗。术后化放疗仅推荐用于R0切除的T2-3N0-1或N1腺癌，当然R1或R2切除的患者也可以包括在内。苏格兰指南不推荐术后辅助治疗。英格兰/威尔士指南不推荐术后化疗。

根治性化放疗

关于非外科治疗，传统的指南都推荐同步化放疗。根据日本食管协会的登记资料，单独接受放疗的患者5年生存率15.1%，化放疗的病人5年生存率22.9%。欧洲和北美肿瘤放疗组推荐多野照射技术，50.4Gy,28次，暴露野定为肿瘤上下5cm。NCCN指南专门指出放疗剂量应为50-50.4Gy。

从上不难看出，世界范围内，食管癌的诊治差异很大，食管癌的临床研究还相对匮乏。

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