翻译：荣建芳
校译：舒徐
医院消化内科
引言
营养不良是食管癌患者面临的主要问题。术前放化疗是局部晚期食管癌的标准治疗。姑息治疗时，最常用的食管支架是部分覆膜的SEMS。
这些支架在新辅助治疗中存在一些缺点，包括使放化疗期间发生食管穿孔和食管主动脉瘘的风险增加，支架移除困难而妨碍患者手术，或导致放化疗完全缓解患者长期并发症的发生而不能接受手术。
该研究的目的是评估双覆膜SEMS（double-coveredSEMS，DCSEMS）的放置在接受放化疗的食管癌患者中的安全性和有效性。
患者与方法
该研究为一项前瞻性观察性研究，患者纳入标准如下：（1）符合接受放化疗的食管癌的诊断；（2）食管癌近端边缘位于食管上括约肌以下超过2cm；（3）根据Ogilvie量表（仅能吞咽半固体食物），吞咽困难评分为2分或更高；（4）签署知情同意书；（5）没有深度麻醉或食管扩张禁忌。
患者在麻醉师用异丙酚深度麻醉下接受上消化道内镜检查。如果食管病变导致标准胃镜不能通过，则使用带有导丝的聚乙烯扩张器进行食管扩张，最大直径为12mm。
用碘油标志肿瘤的近端和远端边缘，并在透视镜的引导下放置DCSEMS。
结果
研究包括11例患者，有10例男性，平均年龄为64岁（56~75岁）。有10例患者是鳞状细胞癌，1例腺癌。营养状况的诊断：8例患者为中度营养不良，3例患者为重度营养不良。吞咽困难平均得分为2.6（2~4）。
所有患者在支架放置前都经过食管扩张，支架置入术顺利进行。术后所有患者吞咽困难立即改善，平均分从2.6到0.5。
关于并发症，1例患者在手术后5天发生了食管穿孔，需要进行紧急食管切除术；4例患者在支架置入后3~37天出现支架移位；这5例患者中有3例在放化疗期间需要放置鼻-胃管，因为营养状况差，5例患者均没接受手术治疗。在剩下的6例患者中，1例由于食管炎需要胃肠外营养，1例患者没有吞咽困难，却因厌食症而出现严重的体重减轻。这2例患者由于营养状况差，病人主观综合评量表等级为C而未进行手术。其他4例患者体重指数稳定，进行了手术治疗。
因为支架植入并发症发生率很高，且对营养状况的改善作用有限，所以该研究停止了患者的招募。
讨论
在本文的研究中，DCSEMS的放置并发症发生率高，包括食管穿孔和支架移位。此外，尽管吞咽困难有所改善，但是支架放置并不能防止体重减轻或营养不良，并且只有36％的患者接受了手术。这些不良结果可能是由于与其它研究中大于80％的食管腺癌相比，本研究诊断为鳞状细胞癌，和营养状况差的患者百分比高。因此，该研究结果不支持DCSEMS的放置，放置食管支架是否能改善患者症状和营养状况，进而能过渡到手术治疗，还需进行临床试验验证。
事实上，吞咽困难的缓解可能不足以解决营养不良的问题，因为包括厌食和肿瘤相关恶病质在内的其他因素可能具有重要作用。
应考虑其他替代方案，包括鼻-胃管放置、内镜经皮胃造口术或空肠造口术。这些方法允许提供充分的热卡和蛋白质，可能更适合改善食管癌患者的营养状况。
专家点评（医院消化内科舒徐）
该研究认为晚期食管癌患者放置双覆膜自膨胀金属支架并发症发生率高，虽然能缓解吞咽困难，但并不能解决营养不良的问题，认为在放化疗前其他方案如鼻-胃管放置、内镜经皮胃造瘘术或空肠造瘘术可能更适合改善患者的营养状况。这对我们的临床抉择有借鉴意义。
但该研究中所有放置支架的病人都需要行扩张术后才能放置支架，且大部分患者营养状况很差。
对于不需扩张而能行支架置放的病人，能否在放化疗前放置支架而改善患者的营养状况进而能过渡到手术治疗，还值得我们临床进一步研究。
文献来源：EuropeanJournalofClinicalNutrition()70,-;doi:10./ejcn..
