本文转载自“肾一样的人”，其实是神一样的人，既是患者也是肾病相关的科普达人。
看到著名的台北，听到经典的面南歌曲，没错我们今天的内容和台湾同胞有关，这篇的内容是摘抄自台湾血液透析临床指引，第Ⅶ章的内容，营养相关部分。所以你看，营养和透析预后的关系是非常严肃非常重要的内容，希望大家好好学习，关于透析相关的营养问题的内容，基本上就介绍的差不多了，以后还会为大家介绍食谱的编制并推荐食谱，营养问题非常重要，大家千万不要将它轻易看哦。
VII.1蛋白质热量的营养状态评估
指引VII.1.1：营养测量指标之使用
透析病人之营养状况应以综合之方法而非以单一方法评估。
没有单一项的测量可供作为蛋白营养状况的指标。
综合测量热量及蛋白之摄取、体内脏器蛋白储量(visceralproteinpool)、肌肉量、其它身体成分测量及功能状态,作为辨认不同方面蛋白营养状况的指标之敏感度及特异性。
指引VII.1.2：透析病人营养之测量
营养状态应规则的评估项目：透析前的白蛋白、一般体重之比例、标准体重之比例，主观全体评估、饮食状况、及总体氮化物的蛋白质相等量(nPNA)。
这些测量项目应规则的评估(表一)，因为他们提供透析病人有用的蛋白营养状态指标。
表一.透析病人营养之建议测量项目
说明
血清白蛋白被推荐为常规测量，乃因为其浓度与临床预后之相关性。体重身高调整之后和体脂肪之相关性亦密切，与临床预后之相关性亦高。主观性整体评估(SGA)被推荐乃因为其提供整体之营养状况及身体成分之参考，如肌肉与脂肪之质量且其与死亡率之相关性高。
评估营养之摄取可预期病人发生蛋白质热量营养不良(PCM)之概率、矫正不当的营养摄取所造成的蛋白质热量营养不良及可提供改善营养不良之对策。
nPNA提供一个独立且不费时的蛋白营养摄取评估，饮食访问与日志不仅可用以评估蛋白营养摄取亦可用来评估各种其他营养摄取及餐饮之形式与频率。
指引VII.1.3：血清白蛋白
血清白蛋白代表透析病人蛋白营养状态之指标(1)。
血清白蛋白代表体内脏器蛋白储量(visceralproteinpool)指标。
透析初期之血清白蛋白是预测未来死亡危险指标。
血清白蛋白维持在正常值的下限以上(4.0g/dl，依BCP(BromcresolPurple)法测量；依BCG(BromcresolGreen)法测量为3.5g/dl为目标。
低白蛋白血症代表蛋白热量营养不良。
急慢性发炎反应会影响其营养指标之特异性。
增加透析之剂量可提高血清白蛋白之数值(2)。
透析前之血清白蛋白，测量值受体重之增加而影响(3)。
说明
虽然没有单一测量可供作为蛋白营养状况的指标，但血清白蛋白被认为是有效的蛋白能量营养指标之一。此外，测量血清白蛋白不昂贵且容易检查。
透析后之细胞外液减少使得血清白蛋白之测量值增加(2)，其检测量方法见附录B-1。
指引VII.1.4：血清胆固醇
低或下降的血清胆固醇浓度，可用于预测死亡率的增加。
低胆固醇血症均与慢性蛋白质-热量缺乏有关，不论有无合并其他疾病或合并炎症反应。
说明：
透析前或稳定血清胆固醇浓度可作为慢性蛋白质-热量摄取不足的一项筛选工具。作为一项蛋白质-热量的营养状态指数，血清胆固醇浓度除了作为营养筛检以外，会受非营养因素的影响。
血清胆固醇对长期透析病患，是一项死亡率的独立预测因子(4,6,8,9)，血清胆固醇与死亡率之间关系具有U型或J型线性关系，即血清胆固醇上升高于至mg/dL区间或下降低于mg/dL均增加死亡危险性(5,7,9)。
透析前血清胆固醇与其他营养状态指数存在高度的线性关系，包括白蛋白、前白蛋白(prealbumin)(10)、肌酸酐与年龄(11)。
指引VII.1.5：血清肌酸酐(Creatinine)与肌酸酐指数(Creatinineindex)
透析前或稳定血清肌酸酐与肌酸酐指数可反映出饮食中所含肌酸与肌酸酐(如骨骼肌)与内源性(骨骼肌)肌酸酐制造的总和减去经由尿液排除，透析移除及内源性所分解的肌酸酐。
个体透析前或稳定血清肌酸酐若偏低(小于10mg/dl)，应评估是否有蛋白质-热量的营养不良或骨骼肌的流失与消耗。
肌酸酐指数偏低，如果不是因为内生性尿液肌酸酐清除率增加，则低血清肌酸酐浓度可能是因为低蛋白饮食或者是骨骼肌流失所造成，这会增加死亡率。
说明：
不论残余少许或无肾功能者，其接受一定剂量透析，透析前肌酸酐值会和饮食中蛋白质摄取与身体质量(骨骼肌)成比例(12,13,14)。不论残余少许或无肾功能，透析前肌酸酐值或稳定血清肌酸酐值可能因骨骼肌质量减少或低蛋白饮食摄取而受影响(12)。在非无尿的病人，若用透析前肌酸酐值或稳定血清肌酸酐值作为营养评估参数，这种相关性依然存在，但是需考虑尿液中肌酸酐的排出率。
肌酸酐指数用于评估体内肌酸酐的产生，饮食中骨骼肌蛋白摄取，以及肌肉质量。肌酸酐指数可准确地估量末期肾衰竭病人的无脂肪身体质量(14,15)。附录2中详细讨论了肌酸酐代谢，肌酸酐指数与无脂肪身体质量的计算方式。骨骼肌质量流失通常合并有低或下降的血清肌酸酐值，这些表现亦可反映在肌酸酐指数上。血清肌酸酐、白蛋白(16,17,18)与前白蛋白浓度(18)有直接关系。
血清肌酸酐与肌酸酐指数可预测临床预后：长期血液透析病人、透析前血清肌酸酐值(13,19-26)、血清尿素-肌酸酐比值与存活率(不论是短期12个月或长期24个月)成反比，其相关性即使再依年龄、性别、疾病种类与透析条件等变数做调整后，仍旧存在(13,19,20,22,24,26)。尽管在代谢性疾病病患死亡前，有较大而快速衰退的肌酸酐指数，然而此与死亡率或死因并无相关性(27)。而仍有部分研究指出，血清肌酸酐浓度与疾病预后并没有明显之关联性(21,28,29)。
即使血清肌酸酐浓度用来作为营养不良指数尚未有明显定论。一般而言，在长期血液透析病人中，血清肌酸酐低于9到11mg/dL时，其死亡危险性会增加(19,20,22,25,30)。当尿液肌酸酐清除率(CrCl)相当低且血液透析病人的血清肌酸酐值小于10mg/dL时，需评估病患的营养状态。
指引VII.1.6：整体氮素所代表的蛋白质当量(ProteinEquivalentofTotalNitrogenAppearance,PNA)
在稳定状态下，当达到所谓的氮平衡时，代表每日氮素摄取等于氮素流失，或氮素摄取稍微多于氮素流失(因为每天约有0.5g无法测量的氮素流失)。临床上稳定状态的病人，测量其PNA可以有效的评估蛋白质摄取情况。
要测量PNA，必须先测量透析前后血清尿素氮浓度和尿液、透析液中的氮素含量。
不论蛋白质分解率或饮食中蛋白质需求量都会受身体质量的影响，因此在测量整体氮素所代表的蛋白质当量(PNA)或蛋白质代谢率(PCR)时，通常都会以体重来做校正，求其标准化(nPNA)(指引VII.1.10)。
说明：
若病人处于稳定状态，其氮素摄取量应该等于或稍大于所测量得到的整体氮素代谢量(TNA)(31)。TNA等于透析液、尿液、粪便中氮素流失量及两次透析中增加之血中尿素氮总和。因为蛋白质组成中，氮素占16%，所以整体氮素所代表的蛋白质当量(PNA)可由TNA×6.25来计算(如此计算PNA就如同测量蛋白质代谢率PCR)。临床上稳定的病人，PNA可用来评估蛋白质摄取情况。但由于蛋白质需求量是取决于无脂肪，无水肿的身体质量，所以PNA通常要再经由体重校正，以求得标准化数值(所谓nPNA)(31)。
总而言之，先以尿素动力模式测量，得到尿液、透析液及两次透析间血中尿素氮增加值之总和(此即TNA)，再由上述公式TNA×6.25便得知PNA。此评估方法至少在理论上应该比参考病人饮食日志及主观回忆较不易发生计算错误。
TNA≈nitrogeninurine+nitrogenindialysate+interdialyticnitrogenincrement
PNA=TNA×6.25
但是利用PNA来评估每日蛋白质摄取仍然有许多一些重要的局限性。
(一)利用PNA来评估每日蛋白质摄取量，只有在稳定状态病人处于氮平衡之下才准确(31)。在分解代谢较快的病人，内源性蛋白质加强代谢成为尿素，其PNA会超过每日蛋白质摄取量。相反的，在生合成增加状态的病人(如小孩成长、疾病复原期或怀孕后期)，PNA将会小于实际蛋白质摄取量。
(二)人体内氮素总量，会随着每日蛋白质摄取多寡而有波动。因此PNA也会因每日蛋白质摄取量之波动性而变化，所以单一次的PNA值并不足以代表平常的蛋白质摄取量。
(三)当饮食中蛋白质摄取很多时，PNA常低估其蛋白质摄取量(32,33)。这可能是因为氮化物经由无法测量之途径加以排泄(如呼吸与皮肤)(34)。
(四)当蛋白质摄取小于1g/kg/day时，PNA常会高估饮食中蛋白质的摄取。这可能是因为内源性蛋白质分解代谢所造成(35-37)。
(五)由于以体重来标准化PNA会因肥胖、营养不良或水肿等因素而有误差。因此个体小于90%或大于%标准体重者，建议使用无水肿体重(aBWef)来标准化PNA以得到nPNA(指引-VII.1.10)。
指引VII.1.7：血清前白蛋白(Prealbumin)
血清前白蛋白(Prealbumin)提供透析病人有效之蛋白营养状态评估。
血清前白蛋白提供有用的蛋白储存指标。
透析初期之血清前白蛋白是未来死亡危险指标。
低的血清前白蛋白(30mg/dl)应评估为蛋白热量营养不良。
有急慢性发炎反应会局限血清前白蛋白营养指标之特异性。
并无足够的证据显示血清前白蛋白作为营养指标比白蛋白有较高的敏感度。
说明：
血清前白蛋白(Prealbumin)提供有用的蛋白营养状态。因血清前白蛋白的半衰期较短(2~3vs20天)，故推断血清前白蛋白较白蛋白更具敏感性(38,39)。
血清前白蛋白与白蛋白同样受限于某些因子之影响，且血清前白蛋白可能和其他之营养指标不吻合。血清前白蛋白会因肾功能不全而增加，这是因为肾脏代谢减少所致(40-43)。
大部分的研究认为血清前白蛋白30mg/dl和死亡率增加有关(38,39,43,44)。
透析病人血清前白蛋白和蛋白能量营养不良有关。但并没有足够的证据显示血清前白蛋白作为营养指标比白蛋白敏感。若血清前白蛋白作为透析病人的营养指标，则建议≧30mg/dl为目标(38,39,43,44)。
VII.2营养需求与治疗
指引VII.2.1：血液透析病人的食物中蛋白质的摄取
稳定长期透析病人的食物中蛋白质的摄取为1.2克/公斤/日(证据和意见)
食物中蛋白质至少50%为高生物性蛋白质
说明：
造成营养摄取不足的原因包括：尿毒症引起的食欲不振、透析的过程、并发性的疾病和酸血症。不足的摄取也因为本身的疾病影响了胃肠的功能、忧郁、其他生理疾病、器质性脑疾病或社会经济因素。氨基酸的流失(每次血液透析约10到12g)(45,46)、少量的蛋白质(每次透析≦1到3g，包括血液的流失)(47)和少量的葡萄糖(每次透析约12到25g，若用无葡萄糖透析液的话)流失，可造成蛋白质－热量营养不良。慢性发炎状态、透析的过程或是酸血症造成的高分解代谢也有可能产生营养不良(48,49)。
食物蛋白质摄取量约1.2克/公斤/天，在长期透析病人上是足够保持零或正氮平衡的。食物中蛋白质中至少50%为高生物性蛋白质。蛋白质具有高生物性是指氨基酸的组成与人类蛋白质类似，摄取动物性蛋白质，可被人体有效利用合成为身体的蛋白质。特别是低蛋白质摄取的人身上很容易看到这种现象。
食物中蛋白质摄取(50)和一些预后有关(如营养状态和罹病率、死亡率有关)。在长期血液透析病人之回溯性研究中，凡是蛋白质摄取量少于1.2克/公斤/天的病人，其较低的血中白蛋白值和高罹病率有关(51-54)。
指引VII.2.2：长期透析病患每日所需摄取的热量
60岁以下长期透析病患：35大卡/公斤/日；60岁或60岁以上长期透析病患：30~35大卡/公斤/日。（证据和意见）
长期接受血液透析的病患，其每日热量消耗与正常健康者并无差异。
每日热量摄取35大卡/公斤/日，不但可维持稳定的尿素氮平衡，也可维持稳定的血清中白蛋白值。
因为60岁以上病患较无剧烈、长期的活动，因此热量摄取订为30~35大卡/公斤/日。
指引VII.2.3：长期透析的病人在急性病期间所需摄取的热量
年龄小于60岁:35大卡/公斤/日
年龄大于等于60岁:30-35大卡/公斤/日
指引VII.2.4：透析的病人在急性病期间所需的蛋白质摄取量大于1.2公克/公斤/日
说明：
急性病是指包括内外科急性的疾病，此期间病人的基础代谢率会增加，所以预期他们对蛋白质与热量的需求亦将随着增加。到目前为止，研究报告显示此期间蛋白质的需求量是增加的，但仍无足够的研究证据可反应急性病期间真正热量的需求(55-58)。
长期透析之病人在急性病症期间，通常活动量会减少，相对的能量需求应会减少。然而其基楚代谢率的能量耗损却稍微增加，故对于透析病人而言，急症期间热量的摄取与平日应没有太大差别，也就是每日每公斤30到35大卡的热量。
透析病人在发生急性病住院期间，对蛋白质的摄取量多不足，所以经常造成白蛋白不足与氮不平衡之状态，加上此期间患者处于高代谢率的情况，故建议给予较高的蛋白质摄取量，每日每公斤须大于1.2公克。
然而病人摄取了较高的蛋白质，除了其代谢物会增加外，也同时摄取了更多的水份与矿物质，于是透析量必须提高以应付过多的水分与氨基酸的排泄，如透析每周大于三次或连续性静脉对静脉透析(CVVHD)(59,60)。根据统计，每次透析约可移除10~12公克氨基酸(59,60)，而每日CVVHD约可移除5~12公克氨基酸(60)。
指引VII.2.5：营养补充的适应症：如果长期透析病患有营养不良的情况，便需要接受评估及营养补充。（证据和意见）
在考虑营养补充之前，必须对其进行完整的营养评估。
必须先排除或治疗任何潜在可恢复、可治疗而影响食欲或造成营养不良的临床状况或药物。
给予营养补充，饮食可以加强热量及蛋白质补充。
如果经口摄食营养不足，只要临床情况允许，应提供管灌饮食。
若无法使用管灌饮食，可以考虑血液透析中静脉营养（IDPN）。
若经口摄食配合IDPN仍无法达到每日蛋白质及热量需求，则应该考虑每日全静脉营养(TPN)。
若有任何其他疾病或额外蛋白质摄取，会加重病患尿毒状态，必须加强监测及调整透析方法予以治疗。
说明
在尝试各种静脉营养之前，应该先考虑增加饮食蛋白质及热量摄取、营养补充、及管灌饮食的指导(62-65)。如果住院病患无法吃足够饮食，如果其肠道功能尚完好，肠道管灌饮食传统上是营养治疗的首选(66-68)。
管灌饮食是一种有价值的治疗方式，原因如下：
(一)可以长期提供病患足够的营养需求。
(二)提供平衡的养分。
(三)可依病患需求，给予特别的配方。
(四)可每天供应。
(五)可连续灌食数小时，增加营养的利用效率。
(六)可选择方便的时刻灌食。
(七)管灌配方浓度可调整，减少水份负荷。
(八)比起全静脉营养（TPN）较不会有感染的危险。
(九)比起全静脉营养（TPN）或血液透析中静脉营养（IDPN）较不昂贵。
然而肠道灌食的危险包括肺部食物呛入、水份过多、逆流性食道炎及其他肠道灌食管道的并发症(61)。
接受血液透析中静脉营养（IDPN）的适应症：
最近三个月平均血清白蛋白＜3.4g/dL。
最近三个月平均血清肌酸肝＜8.0mg/dL。
体重减轻超过理想体重10﹪或平常体重20﹪。
临床检查显示中~重度营养不良。
进食量不足：蛋白质＜0.8g/kg/d；热量＜25Kcal/kg/d。
无法经由口服补充营养或增加进食量。
拒用肠胃管灌食。
IDPN的优点：
(一)可经由静脉提供高浓度营养，并减少放置中央静脉导管所带来的危险、不适感与额外的花费。
(二)过多的水份或离子可在同一次治疗中经由透析排出。
(三)营养负载所带来的不良代谢反应可透过透析治疗加以矫正。
IDPN的缺点：
(一)血液透析中静脉营养（IDPN）的治疗时间顶多每周三次，每次四小时，血液透析中静脉营养（IDPN）只能被视为营养补充。
(二)不合乎生理。
(三)不便宜。
血液透析中静脉营养（IDPN）的配方通常采用50﹪葡萄糖ml与8.5﹪氨基酸ml及20﹪脂肪ml、电解质或胰岛素、维生素。使用血液透析中静脉营养（IDPN）治疗时，一定要注意葡萄糖代谢、脂肪耐受不良以及电解质失调（例如低血磷、低血钾、低血镁）等问题(69)。
指引VII.2.6：血清碳酸氢根离子的治疗：在即将接受透析前(predialysis)或正接受长期透析中，其血清碳酸氢根离子浓度应维持在≧22mmol/L(证据和意见)
说明:
低血清碳酸氢根离子在长期透析病人通常是代表代谢性酸中毒。对于是否存在酸中毒及其严重程度可以由检测血中的酸碱值得知。因代谢性酸中毒造成的酸血症和有支链的氨基酸（valine,leucineandisoleucine）的Oxidativestress增加有关(70)，且会增加蛋白质分解(71)及降低白蛋白的合成(72)。支链氨基酸的浓度被认为在慢性肾衰竭病人是偏低的，血中碳酸氢根离子和在肌肉中游离的valine浓度在长期透析病人有明显直接相关(73,74)。同样的，碳酸氢根离子和白蛋白浓度在血液透析病人上亦有直接相关性。酸血症对于维生素D的合成和骨质代谢是有害的，并可能增加Beta-2microglobulin的转换(75)。
矫正长期透析前碳酸氢根离子可以用含较高碱性阴离子的透析液(38mmol/L)(93,98-)和/或口服碳酸氢根的盐类(2到4g/day或25到50mEq/day)。两者均可增加透析前的碳酸氢根离子浓度(73,78,80-82,84)。
代谢性酸血症会造成中枢神经系统神经细胞水份调节异常而导致脑水肿，进而使意识改变甚至昏迷。也会抑制心肌收缩并降低末稍血管阻力，造成血压下降导致器官血液供应不足，组织缺氧加重酸血症及高血钾，更容易引发心室震颤。对于肺脏来说，会增快呼吸速率，但呼吸肌却又受到抑制，所以容易呼吸衰竭。另外酸血症会使骨质流失及肌肉的蛋白质分解增加，造成肌肉萎缩。对内分泌系统而言，大多是抑制的作用，包括生长激素、胰岛素、维生素D3及甲状腺素。(91)
矫正代谢性酸中毒可使白蛋白增加(85)、降低蛋白质的分解率(79,80,86)、增加血中有支链的氨基酸和必需氨基酸的总量(82,85,87)。增加碳酸氢根离子浓度可促进体重增加、增加中臂的圆周(83)、增加三头肌的厚度(79,83)及较低的死亡率。可能归因于较健康者有较好的胃口和蛋白质的摄取。很多报告指出，对于即将接受长期透析前或正接受长期透析中的病人，使其碳酸氢根离子浓度正常化对于蛋白质、氨基酸、骨髂代谢和蛋白质-热量营养的状况有帮助(88)。因此，建议长期透析病患血中的碳酸氢根离子浓度应该维持≧22mmol/L。
指引VII.2.7：肉质素(L-Carnitine)于长期透析病人之使用：到目前为止没有足够的临床数据支持需将(L-carnitine)例行使用于长期透析病人
说明：
使用肉质素(L-Carnitine)的理论基础：肉质素之所以会被用于长期透析的病人是因为(1)长期透析病人不易得到均衡的营养，(2)透析病人血液中的肉质素较低且肌肉中的肉质素多偏低，(3)肉质素是脂肪酸与能量代谢的辅助因子。所以经由静脉或口服补充肉质素可以改善病人的营养状态，特别是食物中已缺少肉质素之情况。
长期透析病人血浆肉质素的含量：由于长期透析病人因(一)胃口不佳、蛋白质-热量营养不良所致之肉质素及其前趋物甲硫胺酸、离胺酸之摄取减少；(二)肠胃道之肉质素吸收下降；(三)肝脏及肾脏肉质素之制造减少；(四)因低分子量及亲水性，肉质素及离胺酸会在透析过程中流失等因素导致肉质素缺乏(92)。所以透析病人之总血浆肉质素浓度及游离肉质素浓度都比透析前较低。根据国内的研究报告指出，总肉质素(totalL-carnitine)与游离肉质素(freeL-carnitine)之浓度在尿毒症患者血液透析前较正常人为低；而透析后又比透析前为低(93)。
肉质素(L-Carnitine)于透析病人之预期用途：肉质素已经被提出用于治疗肾衰竭末期各种不同的(一)代谢异常：贫血(94-97)、高三酸甘油脂血症及高胆固醇血症；(二)心血管疾病(95,98-)：如透析时产生的心律不整、低血压与低心输出率；(三)透析间与透析后产生的疲倦感、衰弱无力与疲劳感以及肌肉痉挛(-)、运动能量与氧气的使用率之下降(,-)。但治疗效果是否与血浆肉质素浓度有关，仍需要做进一步之研究。
肉质素(L-Carnitine)于透析病人之使用前评估：尽管有证据显示肉质素之给予有助于改善贫血，但在使用之前仍须先解决其他课题，例如：在给予EPO之后仍持续贫血的病人，需彻底检查造成EPO抗性的原因：如铁、叶酸、Vit.B12缺乏、慢性感染或发炎疾病、严重的次发性副假状腺机能亢进，在给予肉质素之前必须先矫正这些异常。
透析中低血压必须谨慎的处理有关透析的流程：延长透析时间、超过滤量(UF)、钠模式、调节透析液中钠及钙浓度及调整透析液温度。
低心输出量必须彻底评估：心包膜炎并心包膜填塞是致命的并发症，其可经由仔细的身体检查及心脏超音波可以检查出来；左心室功能不良可使用降低后负荷的药物治疗(如ACEI)；其他在心肌病变有益的药物，如β-blocker也可考虑；正常或高心输出的心衰竭可见于：严重贫血、甲状腺机能亢进、过大或多的动静脉瘘管。
无力、倦怠、疲倦、运动力降低是较复杂的情形，也较无有效的治疗，在考虑肉质素前，透析量不足、甲状腺功能异常、神经病变、睡眠不良、包括不宁腿症候群(restlesslegsyndrome)、忧郁症及其他营养素缺乏都要先考虑及治疗。
结论：虽然已有多项研究尝试使用肉质素治疗这些问题，但证据都不够严谨，唯独EPO抗性贫血有较强之证据显示肉质素有效。使用肉质素补充治疗上述症状前应先寻找是否有导致上述症状且可治疗之基本问题，矫正后如上述问题持续存在时，可于每次血液透析后短期(三至四个月)尝试性给予口服或静注肉质素。
VII.3营养的测量方法
指引VII.3.1：人体测量学Anthropometry
对长期透析病人的蛋白质热量营养状态而言，人体测量方法是临床有用指数(证据与意见)。
说明：
人体测量学使身体量化，提供骨头，肌肉和脂肪的半定量化的评估，进一步提供营养状况的信息(-)。人体测量通常是评估包括体重、身高、骨骼尺寸、皮层厚度(体脂肪指数)、中臂肌肉臂围(MAMC)、肌肉量的指数、中臂肌肉区、直径、脂肪占体重的比例、一般体重百分比(%UBW)；根据NHANESII研究的标准体重百分比(%SBW),和身体质量指数(BMI)。各种人体测量方式提供不同身体成份的信息。测量上列所有参数各有其优点。因此，应该考虑不同人体测量参数和他们的所提供的相对精确度。人体测量学需要适当的设备佐以精确技术来提供精确的，有重复且准确性的数据；否则，这些测量可能会给出完全不同的结果。某些人体测量学是较精确的()，如一般体重百分比(%UBW)与标准体重百分比(%UBW)和身体质量指数(BMI)，就比皮肤厚度或或中臂肌肉臂围(MAMC)精确。
在成年长期透析病人中，身高不是用于测量蛋白质或能量的营养状况的一个有效方法。然而还是必须测量，因为它是重量(包括SBW和BMI)用于调整的参考值。因为高度可能因变老而减小，特别在有骨骼疾病的长期透析病人中，每年应该测量高度。骨骼尺寸也必须计算个人的%SBW见附录B-4。
用肌肉范围、直径或者圆周来估计肌肉的总量，再由此推得无脂肪质量与体内脏器蛋白储量。这些测量中的重要变化反应身体肌肉和蛋白质量的变化并能表明营养不良的状态。人体测量学已经使用于长期透析的病人来评价营养状态(-)。
个别侦测相同病人的测量结果可以提供涉及营养状况中变化的有价值信息。对于长期透析病人的理想或最理想的测量值尚未被定义出来。有证据显示长期血液透析病患若拥有较大的体重或身高测量值(例如；身体质量指数BMI)较易存活至少12个月(-)。重量低的五十百分位中的病人明显地有较低的存活率(-)。一个研究表明在体重的前10个百分位中的长期透析病人有最高的12个月的存活率。
长期透析病人的人体测量结果与从NHANESII的研究得到的数据作比较或者以长寿的正常人比较(-)。长期透析病患标准化后人体测量值通常与于一般人口的测量值类似()。长期透析病人和正常的个体间测量的差别可能表示营养的问题或其他的临床问题(例如，水肿或者截肢)。从长期透析病人得到目前可用的人体测量标准的使用上有一些疑点，如：年龄、性别或者种族的参考数据尚未建立。此外，它也没有显示长期透析的病人的标准是理想或者是健康的。
指引VII.3.2：主观性整体营养状态评估(SGA)SubjectiveGlobalNutritionalAssessmentSGA对长期透析病患而言是临床上确实有效评估蛋白质-热量营养状态的方法(证据)
说明：
主观性整体营养状态评估(SGA)是用评估透析病人的营养状态的一个具有再生性和有用的方法(-)。这是一个基于主观与客观的病史及身体检查的简单技术。SGA最初应用在评估接受肠胃科手术病人的营养状况，并后续应用在其他族群(-)。
使用SGA的好处是它并不昂贵，能够迅速完成，仅需要简短的训练，并且将病人的蛋白质能量营养状态做个全球通用的计分方式或总和。SGA的缺点是并没有包括脏器蛋白质的评估。SGA的评估集中于营养的吸收和身体的成份。它是主观、灵敏、精细的并可在长期透析病患身上作广泛的研究。
SGA在长期透析病人中较少被研究。SGA根据四个选项作调整(重量损失、厌食、皮下脂肪和肌肉量。把主观量秤体重评分表示营养状态每一个四个项(例如1到2表示了严重营养不良；3到5是中度营养不良的；和6到7是正常的营养)。
值得提倡的是由美加研究中所采用的4项7分决定SGA()。因为这个方法在评估长期透析病患的营养状态比原始3分的顺序尺度能提供更大的灵敏性(,-)。
指引VII.3.3：校正后的无水肿净体重AdjustedEdema-FreeBodyWeight(aBWef)aBWef是用体重来监测蛋白质营养摄取状态的一种方法。血液透析病人需在透析后测量。(意见)。
说明：
透析病人体重与身体组成的差别严重地限制了把实际体重作为营养摄入的评估价值。当个体很胖或者重量不足时，把未调整的实际体重用来评估实际的营养摄入或者能量和蛋白质的吸收可能是冒险的。另一方面，忽视病人不同的身体尺寸所造成的摄食需求对显著地重量不足或者超重的个体而言，这也许是冒险的。我们必须认知到测量病人的无水净体重经常是困难和不精确。临床判断是基于体格检查和如果用必要的身体成份测量来估计水肿与否。
接下来的公式能用来计算校正后的无水肿净体重(aBWef)(50)
aBWef=BWef+--公式一
BWef是无水肿净体重，StandardBodyWeight(SBW)是由NHANES研究资料调整后的标准体重。
因血液透析病人两次透析间体重的增加(IDWG)能高达6到7公斤(51)，所以aBWef应该在透析后测量。
公式一考虑到对肥胖的个体而言，实际的代谢需求与饮食中蛋白质及能量的需要比相同无水肿净体重的人少。重量过低的个体更因为与相同年纪、高度、性别和骨骼的尺寸的正常人之无水净体重相较更不容易被评估为代谢过量。在较小的个体中，与标准的重量相比后的无水肿净体重有较低的蛋白质，因此有较少的尿素和其他的蛋白质代谢物分布的体积，所以导致身体中这些代谢物累积的比率更少。另一方面，用无水肿净体重而不是实际体重来评估体重过低的病人的蛋白质需求可以提供附加营养物。应该把无水肿净体重的蛋白质或者热量的摄入看作起点。像往常一样，用体重和其他营养测量的临床判断作纵向的评估，并对饮食的疗法作评价及决定进一步的饮食管理。
不可能所有病人都有校正后无水肿净体重的使用需求。临床经验建议当平均体重由NHANESII之研究所决定时，当无水肿净体重介于95%至%的标准体重时可以用无水肿净体重直接当作营养估价和营养的基准。透析病人脱水主要以细胞外水分为主，目前生物电阻分析(BIA)可以测量细胞外与细胞内水分，以用来作为干体重设定的依据(,)。
对于有高血压的血液透析病人，临床上无法评估病人水分的多寡，所以测量细胞外水份是必须的，正常血压的血液透析病人，细胞外水分比正常人的上限低，所以透析时有抽慉、血压下降等现象，干体重应该给予提高至症状消失或高血压出现为止()。
指引VII.3.4：双股放射线吸收量表DualEnergyX-rayabsorptiometry(DXA)DXA临床上确实是有效评估蛋白质－热量营养状态的方法(证据与意见)
1.身体组成上的精确数值对监测长期蛋白质－热量营养状态有帮助
2.对长期透析病患常见的水分积留状态而言，全身性的DXA提供一种精确且不易被影响的方法
说明
侦测身体成份特别是连续评价，能够提供涉及蛋白质能量营养吸收的长期适当信息(,)。除非由使用标准化的方法训练的人体测量学专家Anthropometrist取得，对于测量身体成份而言，多数临床上有用的技术并不很精确。全身的DXA提供一个可靠的、非侵入性的方法去评估身体组成的三个主要部分(脂肪量、无脂肪量和骨质密度)。DXA的精确度较少受一般在末期肾病变ESRD病人中发生水分蓄积的变化影响(-)。慢性血液透析与腹膜透析病患的人体测量学、肌酸酐指数(CreatinineIndex)和生物电阻分析(BIA)相比显示了DXA有较高的精确度(-)。
DXA扫描利用Ｘ光的来源产生一个稳定双重能量光束(-)。在一个正交直线系光栅模式中这些光束了透过身体。各种组织(脂肪、无脂肪和骨骼)削弱了不同程度的Ｘ光束。从这些削弱光束的自然对数比值计算身体成份。
DXA的主要局限性是需要获得提供空间的设备、测量的费用和个人可能需要对这些测量DXA技术熟练的事实。DXA在细胞内和细胞外的水份的组成也无法识别区分得很好。然而，DXA扫描仪在大城市安装中是越来越多且普遍。虽然身体成份估计需要精确的骨密度检查，但DXA还是优于传统人体测量学(Anthropometry)或生物电阻分析(BIA)。然而，并不推荐DXA作常规手续的使用。
测量净体质(LeanBodyMass-LBM)的方法有多种，目前较常使用Anthropometry、BIA与DXA三种。这三种方法测定的LBM，彼此之间有很好的相关性，但Anthropometry的值较高，BIA次之，DXA较低(,)。
国内的研究都认为血液透析病人的LBM比一般人差，但如以一对一的性别相同、年龄、身高、体重极相近的血液透析病人与一般人比较，两者并无差别(,)。
VII.4营养指导与追踪
指引VII.4.1：营养卫教与日志
营养卫教与日志对于持续透析病人在测量饮食蛋白与饮食热量摄取上是一项有根据并于临床上实用的方式
说明：
长期血液透析病患在与具丰富肾脏疾病经验的营养师作营养卫教后，定期维持三天的饮食纪录，并计算营养成分摄取。在人员配置与时间受限情况下，营养状态稳定的病患可经24小时回忆饮食方法可取代营养卫教与日志。
指引VII.4.2：长期透析病患的营养指导
长期透析病患在开始接受持续透析之初期，就应该根据每个人不同的情况，接受完整的营养指导。（意见）
“营养照顾计划”应该在开始接受持续透析之初期就建立起来，并且随时根据病患状况加以调整。
照顾计划应该至少每三至四个月予以更新。
病患一开始就应该给予完整的营养指导，此后每一至二个月再给予指导。期间若有营养摄取不足、或因疾病造成营养状态恶化，则需更常适时予以指导。
说明：
因为长期透析病患常发生蛋白质热量营养不良，且营养不良与死亡率及罹病率有相当的相关性，因此对这些病患给予详细的营养评估及治疗是很重要的()。
在病患接受长期透析之初期，由营养师完成营养评估，并订定一份照顾计划，纳入各项营养方面的评估（营养状态评估、营养史、病患喜好、以及营养处方）。此后照顾计划应每三至四个月更新一次。此照顾计划应配合病患、照顾者（通常是其配偶）、临床医护人员、社工、及营养师实施之，并经多方面严格检视。
若有病患营养状态会快速恶化的情况，应该更常对营养照顾计划加以评估。例如不明原因之热量或蛋白质摄取减少、其他蛋白质热量状态指标低下恶化、怀孕、急性发炎、或代谢疾病，特别是发生在老年人、住院病患、糖尿病患、大量或长期使用类固醇、及肾脏移植失败后。在这些状况下，可能需要每月或每周更新营养计划，并给予更完善的营养指导。
明心赞赏
