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太医说：本刊旧文《仝小林经方讲录：对症处理并非低层次的治疗》《仝小林临证思路讲话：提炼病机拓宽经方应用范围》中，仝提出：经方对症治疗有助于迅速缓解症状带给患者的痛苦，辨证论治则强于调理患者体质，并有利于拓展原方的治疗范围。在本文中仝首先指出当代“病证结合”诊疗模式的不足，即古今病不能对等，以及辨病分型时多病多证的尴尬，进而介绍了一种新型的诊疗模式——“症证病结合”，以中医描述的症状为主要切入点，结合证候和疾病综合治疗。此处所说的疾病是现代具有统一标准的西医疾病，避免了众口不一的中国古代疾病划分带来的局限性。这种诊疗模式是在不违背辨证论治思想的前提下，又能调整现代化指标，缓解症状带给患者的痛苦，治疗现代疾病，一举多得。以糖尿病为例，其病程阶段概括为肥胖—脾瘅—消渴，二型糖尿病的病机演变概括为瘀、热、虚、损四大阶段。以糖尿病为论治的基础，结合辨证论治，注重降糖，是一种高效的中西医结合模式。

关键词：临证思路；脾胃病证；糖尿病；肥胖；脾瘅；消渴；症证病结合；仝小林；名师经方讲录（再编辑/太医）

作者简介：仝小林（~），男，吉林省吉林市人，中医内科学家，中国科学院院士，首席科学家。师承李济仁、周仲瑛、邹云翔等中医学大师，为国家中医医疗救治专家组组长，博士生导师，博士后合作导师，中国中医科学院首席研究员。现任中国医院副院长，国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人，长期从事内分泌代谢病研究，主持全科工作及全院科研工作。作为第一负责人承担国家中医药管理局中医科研行业专项“基于社区的糖尿病中医药干预及推广应用研究”课题；主持国家自然科学基金等20余项课题；主持编写《糖尿病中医防治指南》及《糖尿病中医防治国家标准》。主编《糖络杂病论》、《重剂起沉疴》、《疑难病中医治疗及研究》、《中医博士临证精华》、《SARS中医诊疗与研究》等医学著作10余部。已发表学术论文余篇。

正文：

第三个是经方与病。这个“病”是现代医学的病，如果按照古人所讲的病来研究，会有一定的局限性，因为大家对古人讲的病认识不一，你说是这个病，我说是那个病，研究起来无从入手，所以干脆就从现代医学的病作切入点，具有国际统一的一个标准。

现代医学的疾病多数都已经认识得非常清楚了，而且也形成了一套完备的治疗方法，这就涉及我们中医在做研究的时候应该如何切入。

在上个世纪60、70年代中医学者有个倾向，就是把中医的辨证论治和现代医学的病做一个简单的结合，叫做“病证结合”。

这样诊断是非常清楚的，然后再把证候作观察，为治疗做指导，但是这里也存在一个通病，就是把病分出的几个证直接拿来为病所用，什么病分成几型，随意套用一个病型。

我们现代医学诊断出的病和古人描述的病并不能完全画等号，如果按照古人描述的病来做现代研究，就会产生一些偏颇。

比如说胸痹和冠心病能完全一样吗？胸痹里面的一些描述就是反流性食管炎，这时候还能按冠心病治吗？显然是不能的。

胸痹是一个非常宽泛的描述，而冠心病则范畴非常狭小。

再比如消渴病，糖尿病是消渴病，但是甲亢、尿崩症可能都在“消渴”的范畴里面，所以糖尿病血糖必须表现为升高，而尿崩症再怎么尿、甲亢病人再怎样消瘦，如果血糖不高照样不能诊断为糖尿病。所以说“病证结合”是有它的局限性的。

如果作为一种科研模式还勉强说得过去，如果对于真正的临床治疗，尤其是对于现在这么复杂性的疾病，就会显得有失严谨。

临床上我们的学生也很苦恼，一个老年人从头到脚都有病，慢性鼻炎写个什么证，慢性胃炎又写个什么证，前列腺增生又变成了一个什么证，也真是难为学生了。

面对这么多的病如何去辨证，我现在提出来了，要“症证病结合”，就是以中医描述的症状为主要切入点，结合证候和疾病综合治疗。

我提到的疾病是西医所说的病，我们要综合疾病发展的全过程，除确立辨证方法外，还要特别强调疾病本身的一些特点，尤其是化验指标，如何去降指标，这都是历史给我们提出的新课题。

辨证论治古已完善，对现代疾病的研究就是我们的侧重点。我们不是机械地照搬古人的说法，而是要立足于临床实际。

举个例子，三句话不离本行，我们研究代谢病的天天都离不开代谢病，2型糖尿病发病的全过程可以概括为瘀、热、虚、损四大阶段。

刚开始吃得肥肥胖胖，过食少动，继而瘀而化热，之后又耗伤气阴，进入到虚的阶段，最后进入心脑血管病变阶段，也就是损的阶段，脉络受损，包括大血管、小血管、微血管。

古人描述糖尿病发病的过程是非常清楚的，大家一提到糖尿病都想到消渴，其实在消渴之前还有一个非常关键的阶段——脾瘅，脾瘅是由于肥胖引发的。

《内经》讲脾瘅的成因是“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，脾瘅的前一个阶段是肥胖，后一个阶段是消渴。

古人诊断的“糖尿病人”和我们现在没什么两样，只不过古人诊断很容易，有“三多一少”症状即可，但是脾瘅这个阶段往往被忽视，这个阶段的人都是肥肥胖胖，将军肚，大家还以为这很富态，没当成疾病前期的征兆。

把肥胖当成一种疾病是上个世纪90年代世界卫生组织确定的，虽然古人认识得很清楚，但是还没有确立良好的治疗策略，我们的瘀、热、虚、损阶段已经通过标准委员会的鉴定，纳入到“糖尿病中医防治标准”里面，估计明年年底就会公布。

瘀、热、虚、损的思想体现在以下几个证型方面，先是脾胃壅滞，然后肝胃瘀热，痰热互结，或是肺卫热盛，胃肠实热等等，然后到热盛伤津，最后是阴虚火旺，或者气阴两虚等。

在热的阶段，《伤寒论》里并没有全面阐述该怎么治，但是却给了我们很多提示，《伤寒论》有很多方法，我们要按照四个不同阶段对《伤寒论》的方子重新组合。

比如说胃热，肺胃热盛，用白虎汤；到气阴两伤的时候用白虎加参汤，我们常用西洋参、太子参；肝胃瘀热用大柴胡汤，里面的黄芩本身就是降糖的；肠道湿热证的葛根芩连汤里的几味药都是降糖的……

根据现代药理研究的成果以及祖先对证候的提示，我们完全可以把经方恰如其分的用到现代疾病的治疗上去。这种组合本身也已经突破了老祖先的一些用法。

我们这20几年来，对于初发2型糖尿病患者，不管你血糖多高，哪怕是高的测不出来，哪怕是你糖化血红蛋白超过19%，我们从来没有首先用西药，都是先上中药，而且都能把血糖降下来。

什么时候上西药呢？就是3个月下来，糖化血红蛋白还没有达标的，可能配合一点西药。当然1型糖尿病例外，该用胰岛素就得用。

在虚的阶段，很多方子都非常好，降糖也有效，像瓜蒌牡蛎散里的天花粉，白虎汤里面的知母，脾胃虚滞的黄连泻心汤里的黄连、黄芩，虚实错杂证里的干姜黄芩黄连人参汤，上热下寒的乌梅丸……很多都是有效降糖的方子。

我们不但辨证准确，而且还能够降糖，在不违背老祖宗辨证论治思想的前提下，又能治疗现代疾病，一举多得。

陈纪藩老师就把治类风湿关节炎的方子做了很好的归纳，结合现代医学，综合疾病全过程去考虑，具体又落到实处，这也是对经方很好的发挥。

到了损的阶段，就会出现很多并发症，这个时候要温补，多用理中汤、肾气丸等方剂。

I版权声明

本文节选自《名师经方讲录·第三辑·上篇·名师经方讲座篇·关于经方运用中的几个关键问题》，中国中医药出版社出版，原著/仝小林，主编/李赛美，题目为小编太医新拟。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我方联系。

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