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香港保险相对国内保险的投诉来说数量较少，但依然也有一些理赔争议问题出现了，那么投诉委员会具体是如何处理的？有什么根据？我们应该如何避免类似的情况发生在自己身上？

其实造成理赔争议的主要是两个原因：一是没有披露事实；二是不可争议条款。今天我们就来给大家分享下香港保险投诉委员会披露的五个由于没有披露事实而引起的投诉案例。

一、没有披露事实

首先，投诉委员会审理涉及没有披露事实的纠纷时，会考虑下列各点：

01没有披露的资料是否重要事实，足以影响作风审慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险，或者如何厘定保费和保单条款及条件；2投保人是否知道有关事实；3在正常情况下，预期投保人披露有关事实是否合理。

病历资料对核保是否重要，应该由保险公司而非投保人决定；保险代理没有接受过专业的核保训练，因此投保人不应单靠保险代理的建议，决定某些资料是否重要。

投保人必须紧记：没有披露事实会导致保单遭撤销或索偿被拒，为免引起不必要的索偿纠纷，投保人在填写投保申请书时，必须如实披露所有资料，即使不敢肯定某些事实是否重要，最好还是加以披露。

接下来，我们一起来看看香港保险投诉管理处披露的真实案例：

个案一

投保人在广东省开设贸易公司，保单生效后三个月，他接连发热超过两个月，其后更因癌病去世。保医院发出的医疗报告中发现，死医院表示感到疲劳过度及体力不支，但是死者在投保申请书上就以下问题：「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期？」填报的答案是「没有」，保险公司故此以投保人没有披露重要事实为理由拒绝赔偿。

投诉委员会认为一般来说，保险公司甚少在申请书上提问投保人「在过去三个月内有否感到疲劳过度等症状超过一星期」等问题，并认为投保人虽没有披露有关「疲劳过度及体力不支」之病症，却不足以构成保险公司以「没有披露事实」为理由拒绝赔偿，投诉委员会相信保险公司在处理保单受益人的索偿申请时，要求过为严格，并裁定保险公司须向保单受益人作出赔偿。

个案二

一位妇人在投保医疗保险的三个月后患上卵巢肿瘤，主诊医生的病理报告指出「样本含有压缩了的子宫组织及一些带有近期及曾有出血现象的肿瘤」。保险公司认为曾经有出血现象的肿瘤表示曾经有出血情况，投保人在投保申请前应得悉有关情况。

投诉委员会则认为并无证据显示，投保人在以前已察觉到有关病症，并从医生报告中得悉，该名妇人只有50%机会知晓有出血的情况。投诉委员会于是裁定该名妇人得直，并可获得赔偿。

记住：对于门外汉来说，没有披露的事实可能与被保人的疾病毫无关系，因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据；但是，投保人必须注意：如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定，即使这些资料和被保人当时所患的病症无关，保险公司也有权拒绝赔偿，因为没有披露的资料会影响保险公司在核保时作出公道和准确的承保评估；在这个大前提下，保险公司有权撤销合约。

有见及此，投诉委员会敦促有意投保的人士，在填写投保申请书时，必须全面准确地披露所有重要事实。

个案三

一位妇人于切除左边卵巢皮囊瘤后申请住院赔偿，保险公司经调查后发现她于购买保险前两个月，曾经接受视网膜退化的激光治疗。鉴于投保人未有披露有关重要事实，保险公司拒绝赔偿并撤销保单。

投诉委员会最初质疑该项没有披露的事实是否重要得足以令保险公司撤销保险合约，但是在取得投保人眼疾的额外资料后，投诉委员会得悉她于购买保险前三年进行第一次激光治疗，其后继续接受眼科治疗。鉴于投保人患眼疾多年，投诉委员会认为保险公司以她没有披露重要事实为拒绝赔偿理由实属恰当。

个案四

被保人申报自己的健康纪录良好，故此保险公司收取标准保费，接受被保人投购住院保险。15个月后，被保人因食道癌住院，保险公司拒绝其住院索偿，理据是被保人没有在投保申请书上披露她是乙型肝炎带菌者。

被保人虽然承认投保时已经知道自己是乙型肝炎带菌者，但是却不满保险公司的赔偿决定，因为根本没有医学证据证明食道癌与乙型肝炎有关，何况乙型肝炎带菌者现时在香港十分普遍。

投诉委员会审阅被保人的投保申请书，留意到其中一条问题清楚问及：「阁下曾否患有乙型肝炎、接受相关治疗或被证实为......乙型肝炎带菌者？」被保人回答「否」。

虽然乙型肝炎带菌者的病历与食道癌的住院索偿没有直接关系，但是投诉委员会认为被保人没有披露的资料是重要事实，有可能改变保险公司收取标准保费费率的承保决定，故此赞同保险公司拒绝发放住院赔偿。

个案五

被保人于投保后九个月证实患上结肠癌，故索取危疾保险及豁免保费赔偿，但是被保险公司拒绝，理由是被保人在投保时没有申报患有梗阻性睡眠窒息的病历纪录。

医疗报告显示被保人早于投保前12年，曾经因为严重打鼾求诊，经过睡眠检查，首次被诊断患上梗阻性睡眠窒息症，翌年更先后五次接受跟进治疗，医生建议被保人进行连续性正压呼吸道治疗，但遭被保人拒绝，此后他再没有接受任何跟进治疗。被保人于投保前一年再次被转介接受睡眠检查，结果显示他仍有打鼾和日间非常昏昏欲睡的症状，故医生安排他接受进一步睡眠检查，但被保人却没有覆诊。

被保人承认患上梗阻性睡眠窒息症已有一段长时间，但是这症状与他所患的结肠癌完全无关，他并强调自己任职巴士司机20年，这病症没有影响他的工作，他更通过巴士公司每年例行的身体检查。

投诉委员会从保险公司的核保手册中得悉，申请人患有梗阻性睡眠窒息症的严重程度，以及有否同时患有其他相关病症，均会影响保险公司对危疾保障和豁免保费保障的核保决定。

由于被保人没有接受详细睡眠检查，以评定所患梗阻性睡眠窒息症的严重性，令保险公司无从评估风险。投诉委员会相信如果保险公司在被保人投保时得悉有关情况，定会要求取得更多相关资料，或者于承保风险之前，安排被保人进行身体检查。由于被保人没有披露的病征诚为重要，足以影响保险公司的核保决定，故此投诉委员会赞同保险公司拒绝赔偿的决定。

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