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少阴热化，施于阳明本文的故事是讲述反流性食管炎这种疾病，其中的一种的治疗方法的思考和讨论。1、胃食管反流往往是烧心反酸，往往责之肝火。主要机理就是肝火引动胃火，或者肝胃不和，或者肝气郁而化火，总之是有从肝经过来的火；

2、少阴肾经和胃的关系，胃火有没有可能是从肾过来的火呢，我觉得也有可能，殊不知经曰“肾为胃之关”，并且从《素问·六元正纪大论》：“夫六气之用，各归不胜而为化。故太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴；少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴；厥阴风化，施于太阴。各命其所在以徵之也。”；

3、“少阴热化，施于阳明”少阴热化之气，在足阳明胃经的表现，我认为就是少阴热化造成阳明经的循行不利，所以反应在胃食管反流的表现。而主要的判断来源于伤寒的记载。少阴热化于《伤寒论》，原指素体阴虚阳亢之人感受外邪后，邪入少阴而从阳化热，进而表现出阴虚火旺之征，后亦指肾阴亏虚，虚火上炎。因此：我们推断，从肾过来的虚火，也可以犯胃，形成胃火的反酸。从现代机理来看，主要是贲门括约肌松弛，而什么原因导致呢，往往是吃的过多，感染，饮食刺激等，这些原因，从中医的角度来说，按照经络循行和《四圣心源》的“土御四象，一气周流”的理论，也可以解释。无论理论如何，实践和时间是检验的唯一手段。中西医视角不同，对人体的功能器官划分不同，用两种视角，我们才能融会贯通。反流性食管炎是一种常见的慢性难治性疾病，以反酸、烧心为主要临床表现，李博医生团队从《伤寒论》的少阴热化中得到启发，首次提出用“黄连阿胶汤”、“猪苓汤”治疗反流性食管炎，在临床上取得了较好疗效，附两则临床验案供同道交流讨论。

反流性食管炎；阴虚火旺；少阴热化；黄连阿胶汤；猪苓汤

反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜糜烂、溃疡的一种疾病。其典型症状是反酸、烧心,患者也可出现胸骨后烧灼痛、嗳气、恶心、消化不良等表现。其症状的反复迁延已严重影响患者及其家庭的生活质量。对于反流性食管炎的治疗，现代医学以口服抑酸、促胃肠动力药物为主，具有起效快，效果明确等优势，但仍有一部分患者疗效不佳，且往往需要长期维持治疗，不仅给患者带来经济及心理上的负担，且长期服药可能会出现不良反应，如长期应用质子泵抑制剂可能导致萎缩性胃炎的发生。中医学根据反流性食管炎的临床表现将其归为“吐酸”、“嘈杂”、“呃逆”等范畴。多年来，中医药在治疗反流性食管炎方面积累了宝贵的经验，认为其病机为胃气不降，反逆于上，甚则夹杂胃酸或胆汁上犯食管，治法多以和胃降逆、疏肝理脾为主。但临床上一部分患者在应用此法治疗后症状不改善，反而出现口咽干燥、心烦失眠、小便短黄、舌红少苔等阴亏之象。因此，李博医生团队认为胃为阳明燥土，虽喜燥恶湿，但仍赖胃中阴液以润之，理气药多为温燥之品，过用则暗耗阴液，故在治疗时应时刻注意顾护阴液，不可理气太过。李博医生团队通过长期临床经验总结，将以胸骨后烧灼感为突出症状，并伴有阴虚火旺表现（如心烦失眠、口燥咽干、午后潮热、小便短赤、舌红少苔、脉细数等）的反流性食管炎辨证为少阴热化证，认为情志失调、饮食不节为其主要病因，并对其病机进行阐述。临诊常见患者因情志不畅，导致肝气郁而化火，进热盛伤阴；或因饮食不节，过食辛辣，导致胃津亏耗，阴液不足。初则胃阴不足，久则肾阴亏虚，虚火上炎，即为少阴热化，进而虚火灼伤食管，见胸骨后烧灼感；热扰心神，心神不宁则心烦失眠；邪热伤津,津伤而不能上承,故口燥咽干；心移热于小肠，则小便短赤，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。李博在治疗本型反流性食管炎患者时，多采用标本同治之法，以少阴阴虚为本，热化上灼食管、胃气上逆为标，用药以滋补少阴为本，清泄胃热和理气降逆为标。《素问·六元正纪大论》：“夫六气之用，各归不胜而为化。故太阴雨化，施于太阳；太阳寒化，施于少阴；少阴热化，施于阳明；阳明燥化，施于厥阴；厥阴风化，施于太阴。各命其所在以徵之也。”讲的是五运的司化与六气的克胜之气，一般来说师从胜制之气来司化，从克制之气来表现。指出六气的作用，都是归施于被我克之气而发生变化。所以太阴湿气，施加于太阳而为化；太阳寒气，施加下少阴而为化；少阴热气，施加于阳明而为化；阳明燥气，施加于厥阴而为化；厥阴风气，施加于太阴而为化。各自随其所在方位而显示作用。“少阴热化，施于阳明”少阴热化之气，在足阳明胃经的表现，我认为就是少阴热化造成阳明经的循行不利，所以反应在胃食管反流的表现。而主要的判断来源于伤寒的记载。少阴热化于《伤寒论》，原指素体阴虚阳亢之人感受外邪后，邪入少阴而从阳化热，进而表现出阴虚火旺之征，后亦指肾阴亏虚，虚火上炎。李博医生团队应用《伤寒论》中主治少阴热化证之黄连阿胶汤及猪苓汤治疗反流性食管炎，且临床上疗效较好，提供一种治疗思路。黄连阿胶汤出自《伤寒论·辨少阴病脉并治第十一》：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，主治少阴热化所致心肾不交之失眠。成无己在《注解伤寒论》中曰：“阳有余，以苦除之，黄芩、黄连之苦，以除热；阴不足，以甘补之，鸡黄、阿胶之甘，以补血；酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热”，可见该方具有滋阴泄热、养血安神的功效。现代药理研究提示，黄连有对乙醇致小鼠胃粘膜损伤的保护作用，其作用机制可能与抑制血浆及胃黏膜中丙二醛(MDA)含量升高以及恢复超氧化物歧化酶(SOD)活力有关［1］。黄芩、白芍可降低食管中MDA含量和提高食管SOD活力，可升高血浆胃泌素(GAS)和胃动素(MTL)水平且降低血浆血管活性肠肽(VIP)水平，提高大鼠抗氧化能力，保护食管黏膜，增加下食管括约肌压力(LESP)制止胃肠内容物反流到食管［2］。李博医生团队在临床中每遇少阴热化证之反流性食管炎兼见心烦、失眠者，则用黄连阿胶汤加减治疗，既能针对反流性食管炎滋阴以治本，泄热以治标，又可养血安神，交通心肾以治疗失眠，往往取得良好疗效。

猪苓汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”，主治少阴热化，水热互结证。方中以猪苓为君，专以淡渗利水。臣以泽泻、茯苓之甘淡，助猪苓利水渗湿之力，且泽泻性寒兼可泄热，茯苓尚可宁心，与入肾之猪苓合而使心肾交通。佐入滑石之甘寒，清热利水而不伤阴；阿胶滋阴润燥，既滋已伤之阴，又防诸药渗利重伤阴血。现代药理研究提示，猪苓、泽泻均有一定的抗炎作用［3，4］，对于食管黏膜糜烂、溃疡等具有修复作用。茯苓可以增加胃黏膜的屏障功能、降低胃酸的分泌［5］，从而缓解反流性食管炎的症状。李博对于少阴热化证的反流性食管炎兼见小便短赤不利者，则用猪苓汤加减治疗，取其既能滋阴泄热以疗反流性食管炎，又可利水、养阴、清热以治小便之短赤不利，亦多取效。

病例一：朱某，女，66岁，年11月初诊。患者反复胃脘不适伴反酸、烧心10余年，多于饭后及夜间加重，长期服用质子泵抑制剂（PPI），疗效欠佳，医院行胃镜显示反流性食管炎（A级），贲门松弛。平素性情易怒，思虑多，尿路感染反复发作。刻下症：胃脘不适伴反酸、胸骨后烧灼感，夜间加重致夜卧不安，食欲可，口燥咽干，小便赤痛，大便1次/日，质稀溏，可见未消化菜叶，舌红少苔而干，脉浮滑。辨证属为少阴热化，心肾不交，水热互结，治宜滋阴清热，宁心利水。方用黄连阿胶汤合猪苓汤加减。处方：黄连6g，阿胶（烊化）10g，鸡子黄2枚（待药汤稍温后，加入搅匀冲服），黄芩10g，白芍15g，猪苓15g，茯苓15g，泽泻10g，滑石（包煎）10g，柴胡12g，法半夏6g，熟地15g，山萸肉6g，砂仁（后下）6g，太子参15g，炒白术15g，枳实10g，陈皮10g，炙甘草10g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚各一。二诊：服上方后症状好转80%，服药期间未再出现反酸、烧心，现已停用西药。目前性情较前稳定，口渴缓解，仍有小便赤痛，大便1次/日，已成形，未见未消化食物，睡眠亦有改善。舌红苔少，脉滑。原方加夏枯草10g，继服14剂。后随访患者诸症均缓解，停服中西药物，未再复发。按：该患者平素性情急躁易怒，则肝气过极而化火，热盛伤阴，久之及肾，肾阴亏虚，虚火上炎，辨证为少阴热化证。虚火灼伤食管，故见胸骨后烧灼感；虚火上扰心神、心肾不交则心烦失眠；心移热于小肠，水热互结则小便赤痛；热灼咽喉，煎熬津液则口燥咽干；肝气乘脾，脾胃虚弱，运化无力，则大便稀溏。本案为少阴热化证之反流性食管炎，治宜标本兼顾，以滋阴为本，泄热降逆为标，因其兼有心肾不交之心烦失眠，故治以滋阴泄热、交通心肾之黄连阿胶汤。再兼有水热互结之小便赤痛，故合以利水、养阴、清热之猪苓汤以治之。二方合用，倍增滋阴泄热之效，更以熟地、山茱萸再资滋阴之力；以四逆散之辈疏肝理脾，畅其情志，使肝不乘脾；再以太子参、炒白术、陈皮、砂仁、法半夏等品健脾化湿，以实其便。诸药共奏滋阴泄热、健脾化湿之效，其旨在调其少阴热化之根本，而诸症皆愈。（图源网络，如侵有删）病例二：张某，女，71岁，年12月12日初诊。患者胃脘胀痛伴反酸、烧心2年余，多于夜间加重，1医院行胃镜显示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，病理显示胃体肠上皮化生，HP阴性。平素思虑较多，睡眠差，长期睡前服用佐匹克隆2片（7.5mg/片）方可入睡。刻下症：时有胃脘部胀痛，胸骨后烧灼感明显，口干，时有潮热，眠差，大便稍溏，小便正常，舌淡苔白边齿痕，脉弦滑。辨证属“少阴热化，寒热错杂”，治宜滋阴清热，温脾散寒。方用黄连阿胶汤合柴胡桂枝干姜汤加减，处方：黄连6g，阿胶10g，鸡子黄2枚（待药汤稍温后，加入搅匀冲服），黄芩10g，白芍15g，柴胡10g，桂枝5g，干姜5g，天花粉15g，煅牡蛎（先煎）30g，煅龙骨（先煎）30g，吴茱萸3g，酸枣仁20g，茯神15g，陈皮10g，川牛膝15g，生地黄10g，桔梗10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚各一。二诊：服上方后反酸、烧心均较前缓解，大便较前稍干，睡眠改善较为明显，现已将佐匹克隆减为1片/晚，仍有胃部胀痛，思虑仍较多，舌淡苔薄白，脉弦滑。原方增加黄连至10g，白芍至20g。停服中药数月后随访，患者反酸、烧心症状明显减轻，胃部胀痛消失，睡眠较前好转，佐匹克隆已减至半片/晚。按：该患者平素思虑较多，情志不畅郁久化火伤阴，久之肾阴亏虚，虚火上炎，辨证为少阴热化，寒热错杂证。阴虚则潮热；虚火灼伤食管，故见胸骨后烧灼感；虚火上扰心神、心肾不交则心烦失眠；热灼咽喉，煎熬津液则口干；脾胃虚寒，气机阻滞则胃脘胀痛，水湿运化不利则便溏。

本案为少阴热化，寒热错杂证之反流性食管炎，因其兼有心肾不交之心烦失眠，故治以滋阴泄热、宁心安神之黄连阿胶汤，再以柴胡桂枝干姜汤治疗胆热脾寒，少阳之枢机不利，津液不滋所致情志不畅、大便溏稀，口干等症。两方合用，寒热并治，枢机得利，升降有常。更以吴茱萸与黄连相合，是为左金丸，以治胃脘疼痛，吞酸之症。酸枣仁、茯神以助黄连阿胶汤宁心安神。本方寒热并用，滋阴而不益寒其脾，温脾而不复伤肾阴，组方合理，故诸症得去。

注释李天力1，蒲凤兰2，郝千莹2，王凯2，李博3**第一作者：李天力，男，北京医院，硕士研究生，邮箱：

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