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07
消化系统知识点
五、结肠癌（一）病因，病理和分期
1、各段结肠均可发生，且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位：乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。
2、可分为三种类型：
（1）肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠；
（2）溃疡型：肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。结肠癌中最常见，多发于左半结肠；
（3）浸润型：好发于左侧。肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。只有肿块型是右侧的，其余都是左侧
3、结肠癌转移途径主要是经淋巴转移，次为血行转移、腹膜种植。
4、结肠癌最常见的类型是腺癌。
5、结肠癌分期：
A期分0，1，2；都没有穿过浆膜层。
0期病灶局限于粘膜。1期局限于粘膜下，2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。
B期穿过浆膜层，穿过肠壁。
AB的最大特点是：没有穿过浆膜层为A期，B期穿过浆膜层了。
BC的最大特点是：是否有淋巴结转移，B没有转移但C期转移了。
C期又分为C1和C2。他们的转移的部位不同，C1转移到肠壁附近淋巴结；C2转移到系膜根部淋巴结。
D期：腹腔的广泛转移。
歌诀：结肠癌；粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋转；C1肠壁C2系；腹腔广泛转移D。
（二）临床表现和诊断
1、临床表现：主要是持续性腹痛，大便次数多、带粘液，全身营养障碍，贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或粘液血便，可发生结肠梗阻。
结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变。排便习惯指腹泻、便秘；大便性状的改变是指便血。
2、诊断：以下五种表现具有两项以上者：黏液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎史及精神创伤史。
（1）右侧结肠癌(肿块型)以全身症状、贫血、腹部肿块、消瘦等为主要表现。
左侧降结肠多为浸润型、溃疡型，容易引起肠腔狭窄，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。
（2）纤维结肠镜活检可确诊。
（3）血清癌胚抗原(CEA)，60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高(对诊断和判断预后有意义)。AFP对原发性肝癌有诊断和判断预后有意义。
（三）治疗及预后：以手术切除为主的综合治疗。
1、根治性手术：①右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；②横结肠切除术，适用于横结肠癌；③左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠；④乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌；⑤切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。
2、姑息性手术：主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术；也有的是永久性的，是一种姑息治疗。
3、手术前准备：结肠手术术前最重要的是胃肠道准备。
（1）清洁肠道，目的是尽量减少肠腔内的细菌数量，减少术后感染。
（2）抗菌药物、泻剂及灌肠法：一般术前2日开始进流食，服抗菌药物和硫酸镁等，术前晚作清洁灌肠。
4、结肠癌疗效：经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，预后较好。（歌诀：5年生存率：A80B65C30）
术后化疗的用药：AF4(奥沙利铂；氟尿嘧啶；四氢叶酸钙)
六、肠结核结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点：低热盗汗。
（一）病因和发病机制
肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的部位是回盲部形成病变。
这里再把以前学的总结一下：
肠结核好发部位是：回盲部。
克罗恩病好发部位是：回肠末段；最常见并发症是肠梗阻。
溃疡性结肠炎好发部位是：直肠和乙状结肠；最常见并发症是中毒性巨结肠。
结肠癌的好发部位是：乙状结肠。
（二）病理
1、肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠，胃，食管。
2、肠结核按病理类型分为：溃疡型、增生型、混合型
（1）溃疡型肠结核：最为常见。感染性菌量多，毒力大，可有干酷样坏死，形成溃疡。它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻。2-4次/天，糊状，不含脓血，无里急后重，可与便秘交替出现。
（2）增生型肠结核特点：很少发生腹泻，容易出现便秘。病变多局限在回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述病变均可使肠腔变窄，容易引起梗阻。
扩展知识：
溃疡型肠结核：呈横带状(半环形)，溃疡长径与肠长轴垂直。
肠伤寒溃疡：圆形或椭圆形，其长径与肠长轴平行。
阿米巴痢疾：口小体大的烧瓶状。
细菌性痢疾：肠道不规则的地图样，或称大小不等、形状不一的浅溃疡。
溃疡型胃癌：火山口状溃疡。
跳跃征一定是肠结核。
（三）临床表现
1、腹痛。
2、腹泻与便秘：溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，不含粘液脓血。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
（四）辅助检查
1、X线检查：X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。
增生性肠结核：可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好用钡剂灌肠。对于病变累及结肠的病人，加用钡剂灌肠可更好的显示结肠器质性病变。
溃疡型肠结核：钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线钡影跳跃征象(典型的X线表现)。病变肠段如能充盈，则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
2、结肠镜检查(首选检查，确诊检查)：注意单纯的结肠镜检查没有用，一定要加活检，活检看到一个干酷样坏死才具有确诊价值。还有用抗酸染色后，结核杆菌在显微镜下的形态是：红色的略带弯曲的细长杆菌。
（五）诊断与鉴别诊断
1、中青年患者有肠外结核，主要是肺结核。
2、有发热盗汗等结核中毒症状。
3、X线钡影发现回盲部有跳跃征，溃疡，炎症息肉或肠腔狭窄。
4、结肠镜检查发现回盲部有跳跃征，溃疡，炎症息肉或肠腔狭窄。活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有确诊意义。
一句话：低热盗汗+腹痛+X线跳跃征＝肠结核
（六）治疗
1、抗结核治疗(首先)是关键：因为肠结核早期病变是可逆的，所以强调早期治疗。早期、联合、适量、规律、全程。
2、手术适应证：急性肠穿孔；完全性肠梗阻；肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；诊断困难需剖腹探查者。
七、结、直肠息肉（一）病理类型
1、腺瘤性息肉：包括管状、绒毛状和混合型腺瘤(其中绒毛状癌变倾向最大)。
2、炎性息肉。
3、错构瘤性息肉。
4、其他的。
非腺瘤性息肉都是良性的，只有腺瘤性息肉才会有恶变可能。
（二）临床表现
1、主要是肠道刺激征：腹泻或排便次数增多，黏液脓血便。便后出血为鲜红，不与粪便混合。
2、还有就是肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。
（三）诊断依据
1、大肠息肉多见于乙状结肠及直肠。成人大多为腺瘤，直径＞2cm者50%可癌变。乳头状腺瘤(绒毛状腺瘤)较易癌变。
2、检查首选直肠指诊。确诊用结肠镜。
（四）治疗：主要是手术治疗。
1、内镜下进行圈套电灼切除术；
2、肛门镜下显微手术切除：用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除；
3、经肛门切除：用于直肠下端息肉；
4、开腹手术：内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉；直径＞2cm的广基息肉。
5、炎性息肉主要治疗原发病，症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗。
第六节阑尾炎一、急性阑尾炎
（一）阑尾的解剖与生理
1、阑尾解剖
（1）阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney点)，作用是选择阑尾手术切口的标志点。
（2）阑尾有6个方位：
①回肠前位(最常见)；
②盆位；
③盲肠后位(这种阑尾炎体征最轻，易误诊，手术切除有困难)；
④盲肠下位；
⑤盲肠外侧位；
⑥回肠后位。
（3）阑尾动脉系回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。
（4）支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。
知识回顾：胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。
2、阑尾生理
（1）30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。
（2）阑尾粘膜的深部有嗜铬细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。类癌好发于阑尾部。
（二）阑尾炎的病因和病理类型
1、阑尾管腔阻塞：最常见的原因，约60%的病人是由于淋巴滤泡增生引起阻塞。结石、粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞，但是最主要的是淋巴滤泡细胞增生。引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞。
2、细菌入侵：阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。
3、病理分型：可分为4型
①急性单纯性阑尾炎
②急性化脓性阑尾炎
③坏疽性及穿孔性阑尾炎：穿孔常见部位是阑尾根部和近端。
④阑尾周围脓肿：阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
（三）临床表现阑尾炎没有明显诱因
1、症状：一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛。
（1）腹痛：为转移性腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周(牵涉痛)，数小时后才转移并固定在右下腹。70%-80%有这种转移性腹痛，并不是所有的都有。
①特殊疼痛部位：盲肠后位—右侧腰部；盆腔位—耻骨上区；高位—右上腹。
②疼痛的性质：
·急性单纯性阑尾炎----轻度隐痛。
·急性化脓性阑尾炎----阵发性胀痛和剧痛。
·急性坏疽性阑尾炎----持续性剧烈腹痛。
·阑尾穿孔：穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后又加剧。
（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘，程度较轻。
（3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。
2、体征
（1）右下腹压痛：是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。
（2）腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。
（3）右下腹饱满包块：如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。
（4）可作为辅助检查的其他体征：
①结肠充气试验(Rovsing征)：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹部痛感者为阳性；可以间接证实阑尾炎的存在。
②腰大肌试验(psosa征)：阳性提示阑尾位置偏后。
③闭孔内肌试验(obturator征)：阳性提示阑尾位置较低。
④直肠指诊：阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。
（四）诊断与鉴别诊断
诊断性腹膜穿刺检查和B超检查对诊断有一定帮助。
急性阑尾炎的诊断一般不难，主要是看鉴别诊断：
①胃十二指肠溃疡并穿孔：胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，有溃疡病史，发病突然，腹痛剧烈。
②与其他病的鉴别。
典型的胃溃疡的症状特点：进餐后上腹痛，至下一餐前缓解。
典型的胃食管返流的症状：反酸，伴胸骨后烧灼样痛。
典型的十二指肠溃疡的症状：空腹及夜间上腹痛，进食后可缓解。
典型的食道癌症状：进行性吞咽困难。
（五）阑尾炎的并发症
1、阑尾周围脓肿最常见：表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，压痛性包块和全身感染中毒症状。应该及时引流，否则会形成内瘘和外瘘。
2、内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。
3、门静脉炎：出现了肝大、黄疸、高热等。
（六）治疗
1、手术治疗：确诊后就要早期实行手术治疗。
（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。
（3）穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。
（4）阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，抗生素、中药等先保守治疗3个月后择期手术。
如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，不要强制做阑尾切除手术。宜用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。
如阑尾显露方便应切除阑尾。
如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合或者关闭阑尾开口的盲肠壁。术后积极治疗，合理使用抗生素。
2、术后并发症
（1）切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后出现红肿热痛。
（2）腹膜炎，腹腔脓肿：可以是阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于剥离粘连后渗血并发感染。
（3）腹腔内出血：最严重。
（4）粪瘘。
（5）阑尾残株炎。
（6）粘连性肠梗阻。
（七）特殊类型阑尾炎：特殊类型阑尾炎症状不明显，不特意，容易延误，只要题目中出现“……明显”就是错的。
1、婴幼儿急性阑尾炎
（1）特点：病情发展较快且较重，早期即可出现高热、呕吐等；右下腹体征不明显，不典型；穿孔率、并发症及死亡率均较高。儿童急性阑尾炎穿孔容易形成弥漫性腹膜炎。穿孔率高达80%，并发症和死亡率也较高。
（2）处理原则：早期手术配合输液，纠正脱水，应用广谱抗生素。
2、老年人急性阑尾炎
（1）特点：症状隐匿，体征不典型，易延误治疗；穿孔和并发症发生率高；常伴其他基础疾病，如高血压、糖尿病等，病情复杂严重。
（2）处理原则：及时手术，同时注意处理伴发的内科疾病。
3、妊娠期急性阑尾炎
（1）特点：盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹，压痛部位偏上；腹肌被拉伸，所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显；腹膜炎不易局限而在上腹部扩散；易导致流产、早产。
（2）处理原则：以阑尾切除为主，妊娠后感染难以控制，应早期手术；手术切口须偏高，动作要轻，减少对子宫的刺激，尽量不用腹腔引流；临产期病变较重者，可行剖宫产，同时行阑尾切除术。
二、慢性阑尾炎
1、主要体征：右下腹如麦氏点、Lanz点或Morris点的局限性深压痛。压痛经常出现，位置固定。
2、诊断：72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。
（1）有急性性阑尾炎发作史；
（2）右下腹痛反复发作；
（3）剧烈运动或饮食不当可诱发；
（4）局限固定的压痛点；
（5）72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留。
手术治疗：一经确诊应手术切除阑尾，并进行病理检查确定此判断。慢性阑尾炎粘连较严重，手术时要注意。
注意：阑尾炎里急后重、腹胀、腹痛等表明合并了盆腔脓肿，首选直肠指诊。
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