射频消融术是根治房颤的有效手段，一年成功率高达50％～80％，死亡病例更是罕见，但是高达1/3的死亡病例是由于心房食道瘘这一少见并发症所致，数据统计显示尽管食道瘘发生率较低（0.03％～0.1％），但是一旦发生死亡率高达75％以上，所以临床上电生理医师闻“食道瘘”而色变。

　　为什么在心房进行消融会导致食道瘘？因为食道在解剖上毗邻左心房后壁，距离房颤消融的靶点区域肺静脉很近，易被消融能量直接加热或热传导影响而受损，伴随的食道壁血管受损而致食道缺血，神经丛损伤使得贲门括约肌收缩乏力，消化液反流进一步加重食道损伤，严重者损伤累及食道全层甚至造成左心房后壁完整性破坏，空气和细菌经过破口进入心包腔甚至心腔。所以食道瘘多见于消融后数日甚至数周，常见临床表现为吞咽困难、高热、上消化道出血、菌血症，甚至脓毒血症、脑血管事件、空气栓塞等。

　　心房食道瘘最早由心外科医师发现并报道，早在年，德国莱比锡心脏中心的Doll详细描述了例切开心房后在心内膜面消融迷宫手术患者中，术后发生了4例心房食道瘘，病程非常凶险，有3例患者死亡，只有一例患者经过广泛的食道切除而获救。发表后有争议认为该中心高达1％的食道瘘发生，可能与其手术方式相关，一是侧胸壁小切口没有能充分分离左心房后毗邻组织，使得食道容易被加热；二是采用的10mmT形温控消融探针进行消融，温度设定在60℃，时间20秒，温度太高时间偏长损伤过重。为此，Doll等特地指出在4例食道瘘发生过程中，他们中心也做了一系列的手术方式调整，如第一例食道瘘后当时怀疑和围手术期食道超声检查以及消融径路和食道太近有关，后停止在手术前后食道超声检查，并调整消融径路远离食道，之后的例手术安全，接着又在一周内连续出现2例食道瘘，之后又在消融时采用海绵隔开心房后壁和食道，例安全后又出现第4例食道瘘，最后得出结论：心房食道瘘的发生和心内膜面单极的消融方式高度相关。从此莱比锡中心放弃了这种心内膜面的消融迷宫术。

　　心内科电生理医师可能也没想到食道瘘会出现在导管消融术后，最早由Mauricio等年病例报道，有72岁男性病例，采用的是头端8mm的消融电极以60～85W，55℃进行消融，术后22天突发呕血，病情急剧恶化最终死于败血症。随后一系列的报道显示食道瘘一旦发生，特别是食道破口和心腔相通者，死亡率奇高，几乎％，引起了临床医师的警惕和重视。

　　心房食道瘘的具体发病机制尚不明确，但是肯定和近食道部位消融能量过高、时间过长有关，食道溃疡被确信是食道瘘的早期表现，早期通过术前术后的食道镜检查发现，近一半消融术后的患者产生食道溃疡。但是食道镜检查会加重食道受损部位的损伤，并可能使受检患者突然因为恶心反应，消化道压力变化使空气和细菌进入心腔，从而病情加重。有文献报道疑似食道瘘患者在术后食道镜检查后突发呕血，多发性脑栓塞，迅速衰竭而导致死亡，所以目前对于已经怀疑食道损伤患者术后禁忌进行食道镜和食道超声检查。胶囊胃镜检查因为对食道黏膜损伤较小被推荐在消融围手术期取代普通食道镜。

　　1.拉开消融部位和食道距离

　　理论上而言远离食道消融可能减少食道损伤。术中明确食道位置，合理设计消融线路避开食道是否能降低这一并发症呢？在消融过程中使得食道可视的方法包括吞钡显示，利用食道电极在ENSITE系统实时三维显示食道位置等，但是结果并不理想。还有设想通过内窥镜，食道探头等主动调整食道位置使其避开消融径路的方法，不仅无效还会加重食道损伤。

　　除此之外有文献报道，消融导致的食道透壁性损伤通常见于体重正常或偏低患者（BMI＜24.9kg/m2），而体重超标的患者BMI（＞28.1kg/m2）反而因为心外膜脂肪垫的存在使得食道不易受损，似乎偏胖的患者消融更安全？但是其他研究得出的结论与此并不一致，体重大小与食道损伤的产生无关。

　　目前仅避开食道部位消融的方法并不能有效避免食道瘘的发生。

　　2.改变消融导管样式或消融能量

　　因为消融引起的食道瘘最早见于8mm消融导管，8mm大头导管表面积大，消融能量只有小部分进入心肌，往往需要较高的功率设定（80～W）才能达到满意消融效果，文献报道消融后食道水肿和溃疡发生率57.1％，透壁损伤达9.6％。冷盐水灌注导管应用于临床后，由于消融能量进入组织的比例较高，设定的消融能量明显小，但是初始的50W50℃的消融功率设定也有35.7％的食道损伤发生率，而且动物实验也表明，冷盐水灌注消融40W造成的食道损伤要比8mm大头50W严重得多。

　　有文献报道如果8mm大头消融功率设定小于70W，未发现明显食道损伤。冷盐水消融大头设定在25W的消融功率，食道损伤发生率也明显降低至2.2％～2.9％。这些数据表明，只有进入组织的有效消融功率是决定食道损伤严重程度的最关键因素，而不是消融导管的类型或是单纯设定功率的大小。

　　冷冻消融因为完全不同的损伤模式和机制，开始进入临床时也被寄以厚望，因为相比射频能量，外科采用的冷冻消融未发生食道瘘，但是动物实验比较了射频、冷冻、微波和激光等能量进行左房消融，射频和冷冻均肯定造成食道损伤。随着冷冻消融房颤病例的增加，相关的食道瘘病例报道也开始零星报道，年HRS会议上报告了11例冷冻球囊导致的食道瘘患者，6例（55％）死亡，提示冷冻消融对食道损伤也不容忽视。

　　3.食道温度监测

　　理论上食道温度探头来监测食道温度可以预防和减少食道损伤，但有文献报道即使应用食道温度监测后食道溃疡发生率仍有6％～26％，而未使用食道监测食道损伤发生率仅2.2％～2.9％。这可能和以下因素有关：食道探头必须随时调整与消融电极头端相对应，而且最好能贴在食道前壁，否则无法保证能及时准确反映消融毗邻食道组织的温度；记录到的温度有一定的滞后性，即使在达到设定温度时马上停止消融，温度探头记录到的温度仍持续上升；另外食道温度探头会使食道位置相对固定，有可能使其贴紧心房后壁，而且探头本身的金属材质也可能导致热能聚集，加重食道损伤。

　　食道温度探头建议能在三维标测系统下显影，实时移动保持和消融大头电极一致，有文献报道食道探头和消融头端应保持距离在24mm以内，否则不能准确反映食道温度，如果低估了消融毗邻食道的温度反而可能误导加重食道损伤。

　　4.麻醉方式

　　有学者比较了全麻或镇静镇痛下消融后，食道温度的不同，发现全麻下食道温度较高（40.6℃vs.39.6℃），从而全麻下食道损伤的发生率较高，达24％（12/50）；然而也有其他研究表明，全麻并未增加食道损伤的发生。全麻方式对食道损伤的不利因素主要包括两点：一是全麻下食道失去了清醒时的受热主动避让反射；二是气管插管可能使得食道位置更加固定。由于全麻和呼吸管理能极大地降低呼吸对心脏模型的影响，提高消融效率，所以欧美很多中心常规采用。但是在房颤消融发源地的法国波尔多中心仍采用和国内大部分中心一致的镇静镇痛模式，保持患者清醒，未见有食道瘘病例报道。

　　5.食道冷却装置

　　有学者消融时在食道内放置冰水循环的冷球囊来降低食道温度，从而达到保护食道的目的，初步报道能降低食道温度平均7℃左右，但是其有效性还需要更大规模的临床数据来进一步验证。

　　6.食道超声检查对食道的损伤

　　食道超声检查是房颤消融术前排除左房血栓的金标准，但这项检查本身是否也会造成食道损伤？年HRS会议上有学者报告，应用胶囊胃镜检测食道溃疡的发生率，阵发性房颤患者在食道超声检查后左房消融，有30％的比例出现食道溃疡；而仅做食道超声未消融的患者也有22％的比例出现食道溃疡；没有行食道超声检查的左房消融患者则未出现食道溃疡。这个结果提示食道超声检查本身是造成食道损伤的最大危险因素，当然这个结果有待于更大样本量的多中心RCT研究来检验。

　　7.抑酸剂的临床应用

　　由于食道瘘的发生分两个阶段，早期的消融能量直接损伤和后期的食道溃疡，而食道溃疡是由于胃酸反流而加重的。有研究发现，消融术后有近1/5的患者新发生反流性食道炎。所以很多中心都采用术后服用2～4周的抑酸药物来治疗胃液反流造成的食道损伤加重。

　　8.其他因素

　　尚不明是否还有其他因素参与食道瘘的发生。有文献报道房颤消融术中采用食道可视，温度监测，后壁消融25W，术后抑酸药物使用，术后10天发现食道瘘破入心包腔，外科修补后痊愈。

　　患者出现消融术后胸骨后不适、烧灼感就要考虑食道损伤可能，可以考虑胶囊胃镜进行食道检查，如果出现持续性低热、吞咽困难怀疑食道瘘可能时不要再进行食道检查，应该进行胸部CT检查。观察食道损伤累及到的部位，轻者累及到纵隔腔形成纵隔积气，进一步发展到累及心包产生心包积气，最严重累及到左房后壁，心腔和食道交通会造成心腔积气（平卧位可以在左心耳）。此时高热、血液感染和多发栓塞几乎是不可避免。前两个阶段还可以保守治疗，通过食道覆膜支架隔离受损部位，禁食抑制胃酸对症处理还能保守治疗成功，后一阶段唯有外科修补，即使这样死亡率也极高。

　　总之，心房食道瘘发生机制目前尚未清楚，应避免在左房后壁过多消融。临床大夫需保持警惕，及时发现低热、吞咽困难等早期食道瘘征象，防止病情进展到不可控制。

医师简介

施海峰

医院

医学博士、副主任医师

中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员，北京医学会心电生理和起搏分会青年委员副主委国家介入培训基地起搏与电生理专业指导老师。参编学术专著十余本。

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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年10月刊P转载须经授权并请注明出处。

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