中华消化杂志年2月第36券第2期

胃肠道是获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)患者受累的主要病变部位之一。近年来，真菌性食管炎发病率呈逐年上升趋势，在其相关因素中，AIDS患者因本身免疫功能下降而导致真菌性食管炎所占的比例逐渐增加。AIDS并发真菌性食管炎的临床症状不典型，为了对临床诊治有所帮助，本研究回顾性分析有消化道症状的AIDS患者的胃镜检查结果，现报道如下。

1．病例来源：年1月至年7医院消化内科共行胃镜检查例，发现真菌性食管炎72例，确诊为AIDS并发真菌性食管炎34例，其中男28例，女6例，男女比为4．7：1，年龄为19～87岁。34例患者均在胃镜下对病灶进行刷片，发现真菌的菌丝和孢子而确诊为食管真菌感染。排除肿瘤患者和长期接受抗生素治疗的患者。怀疑HIV感染患者在行HIV抗体筛查阳性后，再送至柳州市疾病预防控制中心进一步明确诊断。医院伦理委员会审核批准。所有患者均签署知情同意书。

2．研究方法：收集34例AIDS并发真菌性食管炎患者的临床病例资料，进行整理、归纳、总结。分析患者的临床特征、胃镜检查结果、外周血CD4+T细胞计数和治疗情况。按照Kodsi分级标准[1]，真菌性食管炎患者的胃镜下表现分为4级，1级为食管壁可见直径2mm的隆起白斑和食管黏膜充血；2级为食管壁可见直径≥2mm的隆起白斑和食管黏膜充血；3级为食管壁见结节样或融合的白色斑块状隆起，可见食管黏膜充血及溃疡；4级为在3级的基础上，尚有食管黏膜易脆，还可见食管狭窄。

1．一般资料：34例AIDS并发真菌性食管炎患者中，吞咽疼痛2例，吞咽困难4例，胸骨后疼痛2例；上腹不适或上腹痛14例，黑便2例；体质量下降20例，发热12例，淋巴结肿大6例，腹泻12例，肺部感染22例，口腔真菌感染16例，贫血22例，感染性休克1例，马尔尼菲青霉病3例，肺孢子菌肺炎4例，肺结核6例，侵袭性肺真菌病1例，巨细胞病毒性视网膜炎1例。

2．胃镜下表现：见图1，AIDS并发真菌性食管炎在胃镜下表现为食管黏膜附着散在的白色豆腐渣样物或奶酪样物，用水不易冲去，可以相互融合，融合成线样或结节样斑块，伴充血和溃疡，黏膜易脆，触之易出血，有时伴管腔狭窄，附着物经毛刷刷取标本送检发现真菌的菌丝和孢子。34例AIDS并发真菌性食管炎患者中，3例(8．8％)合并十二指肠溃疡，2例(5．9％)合并胃溃疡，34例(．0％)均有慢性胃炎，包括慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、胆汁反流性胃炎和出血性胃炎。按Kodsi分级[1]将34例AIDS并发真菌性食管炎患者的胃镜下表现分为4级：1级(图1A)5例(14．7％)，2级(图1B)7例(20．6％)，3级(图1C)8例(23．5％)，4级(图1D)14例(41．2％)。真菌性食管炎病变位于食管中下段13例，其他依次为全食管7例、食管下段5例、食管上中段3例、食管中段3例、食管上段3例。

3．实验室检查：34例AIDS并发真菌性食管炎患者中，外周血CD4+T细胞计数50×／L29例，50×／L～×／L2例，×／L～×／L2例，×／1例。

4．治疗情况：34例AIDS并发真菌性食管炎医院感染科或AIDS医院接受治疗，其中8例中途放弃治疗，26例经过专科治疗后均有不同程度好转。

讨论HIV感染造成细胞免疫功能被严重破坏，尤其是CD4+T细胞数量减少，临床上常以各种机会性感染的形式出现。真菌性食管炎即是AIDS患者常见的机会性感染之一，发生率10％[2]。

虽然AIDS患者上消化道机会性感染可能会有一些症状提示某种微生物感染，如咽下疼痛常提示巨细胞病毒性食管炎或食管溃疡，吞咽困难常提示真菌性食管炎，但是大部分表现如腹泻、腹痛等缺乏临床特异性，因此易漏诊和误诊[3]。90．0％以上的HIV阳性患者在病程中会有胃肠道症状，其中又以机会性真菌感染多见，而其诊断与治疗明显滞后[4]。机会性感染与患者的免疫抑制水平和病原菌的毒力有关，而CD4+T细胞水平是机体免疫状态的最好体现，是目前监测患者病死率和出现机会性感染的重要参数。CD4+T细胞水平降低和临床恶化常是平行的．与机会性感染的发生和存活时间相关联[5]。在临床上，CD4+T细胞计数有以下用途：①与AIDS某些阶段并发症的发生可能相关联；②疾病进展的预兆标志；③HIV感染临床终点的替代标志；④指导医学处理。CD4+T细胞计数可反映AIDS患者的免疫功能状态，能预测其可能出现的机会性感染。CD4+T细胞计数在不同水平时，患者机会性感染的种类、频率和出现的时间均不同哺]。当AIDS患者CD4+T细胞计数×i06／L时。更易并发真菌性食管炎，提示其病情已进入晚期。有研究根据上消化道钡餐造影特点来诊断机会性感染，也有研究采用经验性治疗来诊断机会性感染，均获得了一定效果[6‘7]。但是这些方法均有一定的局限性。目前，胃镜检查是唯一对真菌性食管炎有确诊价值的方法，其敏感性和特异性均较高，优点是能直接发现病变部位和观察病变特点，并在必要时能准确地在病变部位获取标本[8]。Chong和Lim[91据此对新加坡有消化道症状的AIDS患者进行内镜检查，发现内镜下的表现不仅可反映有消化道症状的AIDS患者胃肠道机会性感染的情况，而且还可直接观察到各种微生物感染引起胃肠道损伤的特点。

真菌性食管炎相关的发病因素较多，如长期大量使用广谱抗生素，长期接受糖皮质激素或抗肿瘤药物治疗，慢性病和营养不良导致机体抵抗力低下等，这些均使机体免疫功能受损，易发生真菌性食管炎。研究表明，真菌性食管炎患者CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD4+T细胞／CD8+T细胞比值均低于健康者，机体免疫功能低下是导致其发病的原因之一[1?。AIDS患者存在细胞免疫缺陷，因而极易合并各种机会性感染。本研究表明，真菌性食管炎患者多见于AIDS患者。对AIDS患者进行胃镜检查，结合活组织病理学检查或病原学检查是诊断真菌性食管炎的金标准，亦是制订下一步治疗方案的基础。AIDS患者并发上消化道真菌性感染的概率高，而临床症状却不典型。本研究的34例患者中，真菌性食管炎分布范围以中下段最为多见，分级以4级所占比例高，提示AIDS患者在免疫功能严重损伤时其病变更广泛，故对于AIDS患者，无论其有无临床症状，都医院行常规内镜检查，以便早期诊治。

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