张晓东教授，主任医师、硕士研究生导师。医院消化系统肿瘤VIP-2病区科主任、胸部肿瘤中心副主任，中国抗癌协会食管癌专业委员会委员，北京抗癌协会消化道专业委员会委员。

随着多学科综合治疗在消化道癌中不断推广，化疗的地位越来越高，并且化疗成为转化治疗的决定因素，为那些有治愈机会的患者实施局部治疗提供了更多的机会，使得部分晚期患者在综合治疗后明显延长了生存，甚至获得了根治。在食管鳞癌（EsophagealSquamousCellCarcinoma，ESCC）的综合治疗中也同样如此，由于化疗涉及各个治疗阶段，以往关于化疗的很多观念需要改变，如何在“不同治疗目的”下实施化疗、把握局部治疗的时机成为现代肿瘤内科医生制定化疗计划的关键，这也是我们需要重新思考的原因。

现在ESCC“晚期”的概念是按照AJCC分期和临床界定的，晚期ESCC的标准太泛化，无法手术的局部进展期、区域淋巴结转移无法R0切除、单器官单灶或多灶转移和多器官单灶或多灶转移均为“晚期”，但区域淋巴结转移和单器官单灶转移与多脏器多灶转移的预后显然是不一样的，一并进行姑息化疗或放疗显然是不合理的，因此目前关于“晚期”的定义没有一个量化的指标，临床可操作性不强。年本人在CSCO会议报告《晚期食管癌需重新定义》中就重申过这个问题。尽管目前没有血液、组织基因等分子生物学指标指导临床判断，但有很多临床指标还是可以帮助医生做判断的。

在“晚期”ESCC患者中，有一部分患者通过积极的综合治疗可以获得长期控制，甚至可以治愈，这些患者大约占10%左右，他们的共同的特点是“寡转移”和对放化疗敏感。因此，及早筛出这部分患者，并通过积极治疗使他们获得长期生存是至关重要的。在我们的一项食管鳞癌II期临床研究中，共56例可评价病例，其中有6例（10.7%）“寡转移”患者治愈，放化疗后无进展生存超过5年。

关于“寡转移”的概念，最早在乳腺癌和肺癌中提出，近年来，随着人们对消化道癌的认识不断提高，这一概念也引进到消化道癌的治疗理念中。年首先在ESMO结直肠癌治疗指南中引入“寡转移”的概念，在ESCC中还鲜有人用这一观念思考临床晚期患者的治疗问题。

年Yun-hongTian等回顾性分析了例VI期鼻咽癌患者，将寡转移组定义为单器官转移或转移灶数量1-5个，多转移组定义为多器官转移或转移灶数量≥转个。寡转移的患者5年生存比多器官转移者明显延长（38.7%vs7%），高出31.7%。在结直肠癌肝转移的研究中也发现，寡转移的患者经过多学科综合治疗特别是积极的手术干预后，可以将5年生存提高30-40%。因此，及时地筛查出哪些是晚期患者中有可能治愈或长期生存的患者，对于合理地制定治疗决策是至关重要的。

在晚期ESCC患者中区分哪些是寡转移没有很好的生物分子指标或血液标志物，更多的是临床观察指标，例如以淋巴结转移为主、不超过两个转移部位、病灶不超过2-3个、孤立的淋巴结转移、无肝脏、肺转移、脑转移和骨转移、复发转移距手术间隔12月等等，这些条件具有的越多寡转移的可能性越大，这样的患者如化疗后疗效达到PR，并及时进行局部放疗，长期生存或治愈的可能性就更大。因此，尽管没有有效的血液或基因等客观指标，也能够在初步化疗后尽早的筛选出生物学行为很好的患者。

在不同治疗目的下制定化疗方案是现代化疗的原则，也是实体肿瘤多学科综合治疗的原则。以往化疗持续做到疾病进展的理念已经不适合现在的综合治疗理念，特别是ESCC，适时、适度的联合放疗和其他局部治疗手段是必不可少的，只是各种情况下的治疗目的不同而已，部分患者放化疗联合是根治的目的。当前化疗在ESCC综合治疗中仅仅是ESCC整体治疗中某一个阶段的治疗方法，更多的目的是筛选敏感患者，为局部治疗提供机会。对于“寡转移”的患者提高一线治疗疗效和及时介入局部治疗很关键，特别是对化疗有效并且无进展时间（PFS）长的患者，更应该积极进行局部放疗或任何一种“毁损性”局部治疗方法。对于无治愈机会的晚期患者，







































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