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胃食管反流病（GERD）

是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺引起的症状或并发症，一般分为糜烂性食管炎（EE）或反流性食管炎（RE）、非糜烂性食管炎（NERD）和Barrett食管（BE）。治疗药物有抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂、促动力药物、胆汁结合剂、神经调节剂等。

一．胃食管反流病不同症状的用药

GERD典型症状是烧心和反流，不典型症状有胸痛、上腹痛、腹胀、上腹部烧灼感、嗳气等，还伴随食管外症状如咳嗽、咽喉症状、鼻窦炎、复发性中耳炎、哮喘和牙蚀症等，合并食管裂孔疝者部分合并贫血。

分类

推荐

缓解烧心、反流、上腹部灼热感、上腹痛、促进糜烂性食管炎愈合的药物

可选用质子泵抑制剂（PPI）、钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）、H2受体拮抗剂（H2RA）、抗酸剂、黏膜保护剂。PPI缓解GERD症状、愈合糜烂性食管炎的疗效优于H2RA，是治疗GERD诱导缓解和维持治疗的首选药物。新型抑酸剂P-CAB如伏诺拉生，通过竞争性阻断H+-K+-ATP酶中钾离子的活性而抑制胃酸分泌，其可促进食管炎黏膜愈合及缓解反流症状，且不劣于PPI。

缓解上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等症状的药物

胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素，同时胃食管反流也可继发于胃肠排空障碍。可选用促动力药物、消化酶制剂。

缓解胆汁反流的药物

多数情况下反流通道（消化道和气道等）的酸暴露是致GERD出现症状和体征的主要原因。某些情况下，特别是在非糜烂性反流病（NERD）和食管外综合征中，弱酸反流、碱反流、气体反流及反流物中的胆汁、消化酶和食糜既是致GERD的病因也是其加重因素。此外，食管外症状的咽喉反流除受酸反流影响外，还与气体反流、非酸反流、胆汁和消化酶等因素有关。以胆汁反流为主的GERD可选用黏膜保护剂、胆汁结合剂、促动力药物。

缓解抑郁或焦虑症状的药物

①食管对酸的高敏感性是难治性GERD的重要发病机制之一，对久治不愈或反复发作者，应考虑精神心理因素可能，焦虑和抑郁等心理状态可增强对GERD症状的感受性。

②神经调节剂（三环类/四环类抗抑郁药物、SSRIs、苯二氮?类药物等）可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD者，其主要作用于中枢神经系统，可降低内脏高敏感、减轻疼痛和不适感、缓解焦虑和抑郁情绪及改善睡眠。

缓解咳嗽的药物

①胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃酸和其他胃内容物反流入食管，致以慢性咳嗽为唯一或主要症状的临床综合征，大多发生在日间，以餐中或餐后明显，入睡后大多消失，进食酸性、油腻食物及处于直立位或体位变换时易诱发或加重咳嗽。

②GERC治疗药物主要是抑酸剂、促动力药物、神经因子调节剂等，其中抑酸剂、促动力药物是GERC主要治疗药物，神经调节剂（如巴氯芬、加巴喷丁）主要用于难治性GERC的治疗。

分类

药物

推荐

PPI

奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等

①可抑酸，起效迅速，并持续36h，是GERD治疗的首选药物，适于症状重、有严重食管炎者。合并食管裂孔疝的GERD者及重度食管炎（洛杉矶分级LA-C和LA-D级）者，PPI剂量通常需加倍。单剂量PPI无效可改用双倍剂量，一种无效可换用另一种PPI。使用双倍剂量PPI时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。

②《中国胃食管反流病多学科诊疗共识《（年）中指出，症状轻微、偶发或无并发症者用药后可缓解，且不易复发。中重度症状和/或有并发症的GERD者需长期治疗，PPI2次/d，连用4-8周，可有效控制90%者的酸反流，但对约25%者无效。合并糜烂性食管炎（EE）、消化性狭窄、Barrett食管（BE）、向心性肥胖、食管裂孔疝（HH）和部分食管外反流者需长期服用PPI。

P-CAB

伏诺拉生

以钾离子竞争性方式可逆性抑制H+-K+-ATP酶活性，可长时间停留于胃壁细胞部位而抑制胃酸的生成，有效抑制胃肠道上部黏膜损伤的形成，可用于GERD的治疗。

注：《年中国胃食管反流病专家共识》（年）中指出，PPI或P-CAB是治疗GERD的首选药物，单剂量治疗无效可改用双倍剂量，一种抑酸剂无效可尝试换用另一种药物。疗程为4-8周。PPI双倍剂量治疗可使24h内胃内pH值＞4的时间持续15.6-20.4h；P-CAB双倍剂量时控制胃内pH值＞4的时间明显优于单倍剂量。此外，维持治疗包括按需治疗和长期治疗。抑酸剂初始治疗有效的非糜烂性反流病（NERD）和轻度食管炎（洛杉矶分级为A和B级）者可采用按需治疗，PPI、P-CAB为首选药物，可很好地控制症状，尤其是NERD者；PPI或P-CAB停药后症状复发、重度食管炎（洛杉矶分级为C和D级）者通常需长期维持治疗。

H2RA

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等

①可抑制胃黏膜壁细胞H2受体，减少50-70%24h基础胃酸分泌，其对控制夜间酸分泌更有效，但抑酸持续时间短，且易快速耐受，适于轻、中症者。一般采用常规剂量，分次服用。长期疗效不佳。

②H2RA用于短程治疗和维持治疗时，食管炎的治愈率和症状缓解率不如PPI。

抗酸剂

铝碳酸镁、氢氧化镁、三硅酸镁等

可快速中和胃酸，升高胃pH，并覆盖和保护黏膜，能快速缓解反流、烧心症状，可用于GERD的对症治疗，但不主张长期使用，可短期使用。

黏膜保护剂

硫糖铝、铋剂、铝碳酸镁（抗酸剂）等

①可快速中和胃酸、在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，而保护黏膜，促进黏膜愈合。其药效持续时间较短，不能充分治愈食管炎及预防GERD并发症。

②铝碳酸镁能快速中和胃酸、保护胃黏膜，并可结合胆酸；硫糖铝可吸附胆酸，增强胃黏膜屏障，减轻或消除胆汁反流所致的胃黏膜损伤。

促动力药物

甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必利、西尼必利等

主要作用于胃肠道肌间神经丛，可增加食管下括约肌（LES）压力、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃肠排空，并减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间，而改善消化不良、腹胀、嗳气、早饱等，抑制恶心、呕吐，减轻十二指肠胃反流对胃黏膜的损害，同时胃肠止痛等。

消化酶制剂

复方阿嗪米特、复方消化酶等，

可促进食糜消化分解和排空，改善消化不良症状及改善与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等。

胆汁结合剂

熊去氧胆酸（UDCA）等

UDCA可促进胆汁分泌、增加胆汁引流、明显利胆，并对胃黏膜起保护作用。

二．胃食管反流病的联合用药

GERD治疗时联合用药的疗效通常优于单一用药，上述药物常联用。

PPI长期服用可出现夜间“酸突破”现象，H2RA可有效抑制夜间基础胃酸分泌，两药联合可控制夜间酸突破，并缓解咳嗽症状，能改善部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状。

难治性GERD是双倍剂量PPI治疗8-12周后烧心或反酸症状无明显改善。夜间酸突破是PPI每日2次饭前服用，夜间（22：00-06：00）胃内pH值4.0的连续时间大于1h。

《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（年）中指出，PPI联合促动力药物（伊托必利、西尼必利、曲美布汀等）和/或黏膜保护剂（如伊索拉定、康复新液等）可进一步减少反流负荷，减轻炎症损伤，加速缓解反流症状。

促动力药联合抑酸剂对缓解GERD者的症状可能有效。《年中国胃食管反流病专家共识》中指出，欧美国家较少用促动力药物治疗GERD，但亚洲国家较为普遍。日本和欧洲指南推荐促动力药物联合抑酸药物治疗部分GERD者，在改善症状上有一定补充作用，但不推荐单独使用促动力药物。

美国指南指出不推荐使用促动力药物治疗GERD。《胃食管反流病基层诊疗指南（年）》中指出，促动力药物不推荐单独用于GERD的治疗，多与抑酸剂联用。《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见（）》中指出，对抑酸剂疗效不佳，特别是伴胃排空验迟的GERD可联用促动力药物。

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