方法（手技）的实施
有EEMR-管、剥脱活检法、EMRC法、ESD（钩刀法）等。必须充分理解各种手法再施行，特别是ESD应该由熟练的术者完成。
1.EEMR-管法
（1）细径内镜进入EEMR-管内，插入食道内后，进行碘染色使病灶范围明了。
（2）在病灶附近2~3mm处穿刺，在黏膜下层注射生理盐水20ml+靛胭脂2ml的注射液，直到病灶全体膨隆。
（3）插入EEMR-管到穿刺部，从侧方通道插入圈套器，在病灶上打开。
（4）膨胀EEMR-管的球囊，使内镜与管的周围完全接触，用内镜吸引使含有病灶的黏膜吸入管内。
（5）收紧圈套器，高频电（PSD-20、30，UES-30，切开电流40W或EndocutW）通电切除。
（6）用内镜前端吸引标本回收，进行病理检查（图22-1）。
（7）遗残部比较大时，用EEMR-管追加切除。
（8）对小的遗残部，从EEMR-管侧方通道伸出圈套器，从内镜的钳道伸出，把持钳子，抓起含有病灶的黏膜，圈套通电切除。
（9）用热活检钳或APC（argonplasmacoagulation）处理边缘或切除面的残留。
2.剥脱活检法
（1）用双钳道治疗用内镜插入食道，进行碘染色。
（2）在病灶下方的黏膜下层注入生理盐水。
（3）用V字鳄口型把持钳子，抓持包括周围正常黏膜的病灶，向近端牵引上提。
（4）张开圈套器，从肛侧开始收紧。
（5）高频电通电切除黏膜。
（6）随把持钳一起退镜回收标本（图22-2）。
（7）病灶大的话反复进行本法。
3.EMRC法
（1）根据病灶的大小选择透明帽及内镜。
（2）内镜插入食管内进行碘染色，注入生理盐水至病灶膨隆。
（3）在内镜透明帽内进行预圈套。
（4）对准病灶，通过内镜进行吸引把黏膜吸入透明帽内。
（5）收紧圈套器，高频电通电切除。
（6）将标本吸入透明幅帽内，回收（图22-3）.
4.HookingEMR法
（1）进行染色，在病灶周围针状刀进行标记。
（2）倍甘油果糖黏膜下层注射。
（3）在内镜前端安装透明帽，用钩刀切开病灶周围黏膜。
（4）用钩刀切离黏膜下层。
（5）回收切除的标本
注意事项及要点
·重要的是在黏膜下注入充分的生理盐水使其膨隆。穿刺部在病灶口侧2~3mm处，以此为目标较好。
·即便是上皮内癌，有时也有导管内进展或固有食道腺内的进展，所以有必要确实将粘膜下层的深部切除。分割切除时，如残留黏膜肌层或黏膜下层的一部分，用热活检小心去除。
·在术中进行切除标本和切除后食管的碘染色，确认完全切除。怀疑断端阳性的要进行追加切除。或者行热活检也可以。
·近接入口部，左支气管压迫部的肛侧，食道胃结合部上方的病灶切除比较困难，最好由熟练者进行。
·分割切除时，就同样的手法重复操作。EEMR-管法时可以从管的侧管伸出圈套器，从内镜的活检孔道伸出把持钳，进行剥脱活检术。
·分割切除时，要注意防止卷入肌层引起穿孔，同时要注意分割的边缘不要有残留。用弱活检、APC等处理。
术后处置
·当日禁食，可饮水，次日开始进流食1天以上，逐渐增加，全粥食2周，指导患者充分咀嚼，分少量一点点咽下。
·给与黏膜保护药（海藻酸钠ml/日4次，氢氧化铝液40ml/日4次）2周，如果没有反流性食管炎的并发，不用给与H2bloker或PPI。
·抗生素原则上不需要，进行大范围的EMR时，有时使用。经静脉给与，避免口服。
·有咽下痛时，使用引哚美辛栓剂。镇痛解热药或抗生素经口摄入时药片会附着在EMR的创面上，形成溃疡，是禁忌。
切除标本的病理组织学检查以及之后的对应
·标本用大头针表面上伸展固定，尽可能像在活体内的大小那样伸展，这时黏膜肌层被张开。不要过度伸展。
·分割切除时，对标本进行碘染色，参考EMR实施前活体内病变的碘染色像重新拼成（食道疾病研究会编：《食道癌治疗指南》）
·标本边缘接近不染带时，要告诉术者其方向，讨论进行追加切除或热活检。
·10%福尔马林固定，次日进行切割。持续数日固定的标本会过度固定，要加以注意。
·固定标本水洗后，再进行碘染色，间隔1.5~2mm切片。这时要把距离能检查到不染带的切除端最近的地方包含进去。
·浸润深度达到黏膜肌层（M3）或黏膜下层表层（SM1）时，淋巴结转移的几率在10%前后，参照病理组织所见（分化度、浸润形式、脉管侵袭），在取得知情同意的基础上选择进行外壳切除，或辅助疗法（放射线、化疗法），或动态观察。
并发症及其对策和预防
1.食道穿孔
·年6月底49次食道疾病研究会调查显示，例中有13例（2.4%）发生穿孔，经验丰富的单位为0~0.8%。
·预防：①出现盐水注入后不隆起时要注意；②追加切除时，根据需要追加注射生理盐水，对已经切除黏膜的溃疡底部不要圈套；③憩室内病变不要切除。
·引起穿孔时，如果没有穿破胸腔，保守治疗可以治愈，最好不要急于外科治疗。方法：①禁食水，中心静营养；②给予抗生素；③采取穿孔部位向上的体位（右壁穿孔的话左侧卧位），留置经鼻胃管，在食道内间断持续吸引。但是纵膈胸膜损伤造成气胸时，有时也要紧急手术进行缝合闭锁。
·一般5~7天可见38℃以上的发热，监控白细胞、细胞分数、CRP，严密观察临床进程，如果形成脓胸，纵膈脓肿要进行排脓。
·10~14日后后穿孔部闭锁。
2.食道狭窄
·切除3/4周以上时发生。即病变大小在2/3周内，可以没有狭窄就完全切除。
·切除范围在3/4周以内，必须超出范围切除的话，①EMR术后预防性用内镜装置球囊，每次1~2次行扩张术；②病灶分2次分割切除，这时手技比较困难，应该由熟练者操作。
·一旦发生食道狭窄：①通过TTS球囊扩张术；②食道探条扩张。
·年6月第49次食道疾病研究会调查显示，例中11例2.1%发生狭窄。
3.动脉性出血
·发生率为2.2%~5.0%，因为术中出血容易止血，是否为并发症还在讨论中。术后出血非常少见，不呕吐的话基本无法确认。
·没有预防的方法，有交通支的易出血。
·先用内镜的前端压迫减弱血流，然后高频电凝固止血或APC止血，注射肾上腺素加生理盐水也可以，因为管壁很薄弱，用铁夹止血要注意，纯乙醇局注是禁忌。
·喷出性出血用热活检凝固止血。
术后临床经过观察
·初次在3个月后，以后每6个月并用碘染色，内镜检查随诊。
·因为局部再发为2%~3%（多在1年以内发现）异时性食道多发癌的发生率为7%（1年以后发现），要加以注意。
·M3、SM1癌每6个月进行颈部超声波检查及胸腹CT，注意淋巴结肿大。
·多发癌或碘不染部多发的病例，异时性食道癌的发生率高，最好每6个月检查1次。
文章转载于《消化内镜指南》
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