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第六章神经疾病

第一节脑卒中

一、概述

1.定义脑卒中(stroke),也可称为脑血管事件(cerebrovascularaccident,CVA),是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍,并持续时间超过24个小时或引起死亡的临床综合征。它包括脑梗死(cerebralinfarction)、脑出血(intracerebralhemorrhage)和蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)。脑梗死包括脑血栓形成(cerebralthrombosis)、脑栓塞(cerebralembolis)和腔隙性脑梗死((lacunarstroke)。神经功能缺失持续时间不足24个小时者称为短暂性脑缺血发作(TIA)。

2.流行病学脑卒中是神经系统常见病、多发病,是病死亡三大原因之一。我国年发病率约/10万,年死亡率(80~)/10万,存活者中70%以上有不同程度的功能障碍,其中40%为重度残疾。发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增长。发病率与环境、饮食习惯和气候等因素有关,冬春季多发。我国特点是北高南低、西高东低。

3.危险因素分为可干预性和不可干预性两类,可干预性危险因素是脑卒中预防主要针对的目标。

(1)高血压:是最重要和独立的脑卒中危险因素。

(2)心脏病:包括心脏瓣膜疾病、冠心病。

(3)糖尿病:与微血管或大血管病变、高脂血症有密切关系。

(4)短暂性脑缺血发作(TIA)和脑卒中史:TIA愈频繁,卒中风险愈高。有卒中史者复发率较一般人群高4倍。

(5)吸烟和酗酒:卒中风险与吸烟量及持续时间相关。酗酒者卒中发病率是一般人群的4~5倍,易引起脑出血,少量饮酒可能对预防卒中有益。

(6)高脂血症:可增加血黏度,加速脑动脉硬化进程。高胆固醇血症和高甘油三酯血症与卒中发病有关,但血胆固醇水平降低可增加脑出血风险。

(7)高同型半胱氨酸血症

(8)体力活动减少、不良饮食习惯(高盐及动物脂肪高摄入)、超重、口服避孕药、滥用药感染、抗磷脂抗体综合征、血液病、血黏度增高等均与脑卒中发生有关不可改变的危险因素有:年龄、性别、种族、家族史等。

4.预防包括一级预防和二级预防

(1)一级预防:指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地筛查及控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。

(2)二级预防:针对发生过脑血管病的患者,通过寻找发生原因,对所有可干预的危险因素进行治疗,从而达到降低脑卒中复发危险性的目的。包括控制危险因素、应用抗血小板聚集药物、手术和介入治疗等。

二、短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TA)

1、定义由于脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能缺损发作。TA的临床症状多在1~2小时内恢复,不遗留神经功能缺损症状和体征,且影像学没有急性脑梗死的证据。

2.病因和发病机制有关TIA的学说很多,主要有微栓塞、血流动力学改变、血液成分改变、其他如颅内动脉炎和脑盗血综合征等。

3、临床表现

(1)症状和体征:颈内动脉系统TA常见症状为对侧单肢无力或轻偏瘫,可伴面部轻瘫特征性症状为眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇,对侧偏瘫及感觉障碍)和Horner征交叉瘫(病变侧Horner征、对侧偏瘫),主侧半球受累可出现失语症。椎基底动脉系统TIA常见症状为眩晕和平衡障碍,多不伴有耳鸣。特征性症状为跌倒发作、短暂性全面性遗忘症和双眼视力障碍

(2)辅助检查:EEG、CT、MRI检查大多正常。DSA可见颈内动脉粥样硬化斑块。TCD检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化

(3)诊断和鉴别诊断:诊断主要依靠病史,诊断步骤①是否为TA;②是什么系统的TA③病因和发病机制分类;④TIA危险因素评估。需与部分性癫痫、梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、偏头痛、低血压、低血糖等相鉴别

4.临床处理

(1)治疗:TA是卒中的高危因素,应给予足够重视,积极筛查病因及危险因素,全面评估,积极给予相应治疗,同时应遵循个体化原则。药物治疗包括抗血小板聚集药物、抗凝治疗钙拮抗剂和其他如中药等。病因治疗包括积极查找病因、有效干预危险因素、建立健康生活方式、合理运动、避免酗酒、适度降低体重等。病因治疗是预防复发的关键。手术和介入治疗常用方法包括颈动脉内膜切除术和动脉血管成形术。

(2)预防:TIA患者发生卒中的概率明显高于一般人群。另外TIA患者发生心肌梗死和猝死的风险也增高。

三、脑梗死(cerebralinfarction)

1.定义又称缺血性脑卒中,是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死是脑血管病中最常见的一种类型,约占全部急性脑血管病的70%。分型方法很多,有依据临床表现的分型方法,有依据病因的分型方法,也有依据影像学表现的分型方法。当年国际广泛使用的TOAST分型将脑梗死按病因的不同分为五型:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。下面主要介绍大动脉粥样硬化型。

2.病因和发病机制大动脉粥样硬化导致脑梗死的机制主要包括血栓形成、动脉到动脉栓塞、载体动脉病变堵塞穿支动脉、低灌注和混合型机制;心源性栓塞的机制是血液中的各种栓子随血流进入脑动脉堵塞血管,当侧支循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。心源性脑栓塞最常见的原因是心房颤动。

3.病理和病理生理

(1)病理分期:超早期(1~6个小时):病变组织变化不明显,可见部分血管内皮细胞、神经细胞和星形胶质细胞肿胀线粒体肿胀空化。急性期(6~24个小时):缺血区脑组织苍白和轻度肿胀,神经细胞、胶质细胞和内皮细胞呈明显缺血改变。坏死期(24~48个小时):大量神经细胞消失,胶质细胞坏死,炎性细胞浸润,脑组织明显水肿。软化期(3天~3周):病变区液化变软。恢复期(4周以后):液化坏死脑组织被清除,脑组织萎缩,胶质瘢痕或中风囊形成,可持续数月至2年。

(2)缺血半暗带:急性脑梗死病灶由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成,缺血半暗带仍存在侧支循环,可获得部分血液供应,尚有大量可存活的神经元,如血流迅速恢复使脑代谢改善,损伤仍然可逆,神经细胞仍可存活并恢复功能。

(3)再灌注时间窗和再灌注损伤:脑梗死区血流再通后脑代谢恢复,脑组织损伤理应恢复,但事实并非如此,因为存在有效时间即再灌注时间窗。如果脑血流再通超过时间窗时限,脑损伤可继续加剧,产生再灌注损伤。研究证实,脑缺血超早期治疗的时间窗为6个小时之内。

4.临床表现

(1)症状和体征:常在安静或睡眠中发病,部分病例有TIA前驱症状如肢麻、无力等,局灶性体征多在发病后10余个小时或1~2日达到高峰,患者意识清楚或有轻度意识障碍。依据梗死部位症状亦有不同,常见的症状为“三偏征”,优势半球受累常有失语。

(2)辅助检查:常规CT检查,多数病例发病24个小时后逐渐显示低密度灶。MRI可清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时即出现T1低信号,T2高信号病灶。腰穿检查只在不能做CT检查、临床上难以区分脑梗死与脑出血时进行。

(3)诊断要点和鉴别诊断:①诊断要点:中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病,1至数日出现局灶性损害症状体征,并可归因于某颅内动脉闭塞综合征,临床上应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可确诊。②鉴别诊断:需与脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿或硬膜外血肿、颅内占位性病变等相鉴别。

5.临床处理

(1)治疗一般治疗包括保持呼吸道通畅及吸氧,控制血压、血糖,降颅压,控制各种并发症如感染、上消化道出血等对症和支持治疗;特殊治疗包括溶栓治疗、抗血小板聚集治疗抗凝治疗、降纤治疗神经保护治疗等。

(2)预后急性期病死率为5%~15%。存活的患者中,致残率约为50%。影响预后的因素很多,最重要的是神经功能缺损的严重程度。

四、脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH)

1.定义指原发性非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血,占急性脑血管病的20%~30%。

2.病因和发病机制最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化,其他病因包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网(moyamoyai病)、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞和外膜结缔组织较少,而且无外弹力层。长期高血压使脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死,管壁弹性减弱,血压骤然增高时血管易破裂出血。

3.病理和病理生理不同病因的出血,特点不同。高血压病、脑淀粉样血管病、脑动脉瘤、脑动静脉畸形等常导致血管破裂,出血量大,病情较重;血液病、脑动脉炎及部分梗死后出血常表现为点状、环状出血,出血量小,症状相对较轻。

4.临床表现

(1)症状和体征:常发生于50岁以上患者,多有高血压病史。多在活动中或情绪激动时突然起病,少数在安静状态下起病。患者一般无前驱症状,少数可有头晕、头痛及肢体无力等发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显增高,并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。高血压性脑出血最常见的出血部位是壳核,占50%~60%。

(2)辅助检查:头CT是确诊脑出血的首选检查;头MRI对幕上出血的诊断价值不如T,对幕下出血的检出率优于CT;头MRA、CTA和DSA等可显示脑血管的位置、形态及分布等,并易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病等出血病因。

(3)诊断和鉴别诊断:50岁以上患者,有长期高血压病史。活动中或情绪激动时突然起病,血压常明显增高,出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现,有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状,可伴有意识障碍,高度怀疑脑出血,头部CT检查有助于明确诊断。需与脑梗死、蛛网膜下腔出血、外伤性颅内血肿、中毒、低血糖等相鉴别。

5.临床处理

(1)治疗:基本治疗原则是脱水降颅压、减轻脑水肿、调整血压、防治继续出血、保护血肿周围脑组织、促进神经功能恢复、防止并发症。内科治疗包括一般治疗、脱水降颅压、减轻脑水肿、控制血压、亚低温治疗、纠正凝血异常、防治并发症等。外科治疗主要目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命;其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的损伤,降低致残率。主要方法有去骨瓣减压术、开颅血肿清除术、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内镜血肿清除术、微创血肿凊除术和脑室出血穿刺引流术等。

(2)预后:与出血部位、出血量及是否有并发症有关。

五、蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)

1.定义通常为颅底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂,血液直接流入蛛网膜下腔所致,又称为自发性蛛网膜下腔出血

2.病因和发病机制粟粒样动脉瘤是常见病因;其他病因包括动静脉畸形、梭形动脉瘤、moyamoya病等。动脉瘤随着年龄增长,由于动脉粥样硬化、高血压等因素影响,形成囊状动脉瘤,直径在5~7mm时极易破裂出血。脑动静脉畸形血管薄弱处处于破裂临界状态,激动或不明显诱因可导致破裂。

3.病理和病理生理出血沉积在脑底池和脊髓池中,呈紫红色,大量出血可见薄层血凝块覆盖于颅底血管、神经和脑表面。蛛网膜呈无菌性炎症反应,脑实质内广泛白质水肿,皮质可见多发斑块状缺血灶。

4.临床表现

(1)症状和体征:突发异常剧烈全头痛是经典临床表现发病多有激动用力或排便等诱因,短暂意识丧失很常见,可伴有呕吐、畏光、项背部或下肢疼痛,严重者突然昏迷并短时间内死亡。

(2)辅助检查:首选CT检查,安全、敏感,利于早期诊断。CT不能确诊时,可行腰穿和CSF检查,肉眼呈均匀一致血性脑脊液,压力明显增高。DSA可发现动脉瘤、动静脉畸形等,并为进一步的外科治疗提供依据。

(3)诊断和鉴别诊断:突发剧烈头痛伴呕吐、颈强等脑膜刺激征、伴或不伴意识模糊、反应迟钝、检查无局灶性神经体征,可高度提示蛛网膜下腔出血。CT、腰穿和眼底检查可帮助临床确诊。需与其他脑血管病、脑膜炎等相鉴别。

5.临床处理

(1)治疗:目的是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症,降低死亡率和致残率。包括①一般处理及对症治疗;②降低颅内压;③防治再出血:安静休息、监控血压、抗纤溶药物、外科手术或介入治疗;④防治脑血管痉挛维持血容量和血压、早期使用钙通道阻滞剂、早期手术或介入治疗;⑤防治脑积水:药物治疗如轻度的脑积水可给予乙酰唑胺减少脑脊液分泌,脑室穿刺脑脊液外引流术、脑脊液分流术。

2)预后:约12%的患者在接受治疗前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的病死率为50%,2周内再出血率为20%~25%,6个月后的年复发率为2%~4%。影响预后的因素有首次出血的严重程度、高龄、动脉瘤的部位和大小、既往有高血压病史、入院收缩压高、过量饮酒等。

六、脑卒中并发症

脑卒中是中老年人常见病、多发病之一,而最终导致患者死亡的是脑卒中并发症。其并发症分为两类:一类内科系统并发症主要是心、肺、肾等脏器功能障碍,另一类是神经系统并发症,这些并发症发生各不相同,预防和治疗也不一样。临床中处理得当,临床症状可完全恢复;如果不及时处理,常可导致病情的加重甚至死亡,亦影响日后神经功能的康复。

1.内科系统并发症

(1)呼吸系统并发症:肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一,合并肺部感染与意识障碍、长期卧床肺底淤血、吞咽困难、呛入或误入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。防治措施:定期翻身拍背,鼓励患者用力咳嗽,避免着凉,必要时雾化吸入预防肺部感染;一旦发现肺部感染,及时做痰菌培养和药物敏感试验,以便合理应用抗菌药物。

(2)循环系统并发症:①脑心综合征:脑卒中累及额叶、脑干、边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭称为脑心综合征。防治措施进行心电检查和监护,心肌酶检查;减轻心肌负荷,注意输液速度及输液量;积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭等心脏损伤。②肺栓塞及深静脉血栓形成:临床上深静脉血栓形成的发生率可高达60%,多在脑卒中第1周内即可发生,而合并肺栓塞的患者为10%~30%。防治措施:让患肢多行主动与被动活动,防止血液浓缩,穿紧身裤袜,缺血性脑卒中早期使用抗凝剂,无效则应用溶栓药物等治疗,出血性脑卒中患者不能抗凝治疗时则应使用下肢静脉腔滤过器。

(3)消化系统并发症:①消化道出血:应激性溃疡和消化道出血常与脑卒中的严重程度有关,其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关;另外,与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。防治措施:减轻脑损害,积极治疗原发病;积极保护胃肠道合理应用制酸剂、胃黏膜保护剂,慎用肾上腺皮质激素;合理使用止血剂;加强支持治疗,必要时输血;必要时内镜下止血或外科手术治疗。②呕吐和呃逆:持续且顽固的呕吐、呃逆,应怀疑膈肌附近的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变,以及脱水、氮质血症等。防治措施呕吐时使患者侧卧,防止呕吐物吸入气管和肺内。处理可予以氯丙嗪、甲氧氯普胺(胃复安)或奋乃静以及针灸等对症治疗

(4)泌尿系统并发症:①尿路感染:多见于女性患者,临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。应保持会阴清洁,鼓励患者自主排尿,尽可能避免导尿,导尿者严格无菌操作,一旦发现有尿路感染应做尿液细菌培养,及时选用适当的抗生素。②尿失禁:脑卒中后尿失禁有多种原因,常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损,意识障碍患者部分是由于表达障碍而非膀胱功能障碍。防治措施:加强护理,非意识障碍男性患者可使用阴茎套,也可局部热敷或按摩,尽量避免留置导尿;意识障碍患者留置导尿

(5)发热:主要因素有四方面:感染性发热,包括呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮和血栓性静脉炎;中枢热,多因病变累及丘脑下部所致;脱水热;吸收热。防治措施:加强护理,积极预防导致感染的三大并发症;抗感染,及时合理给予足量有效的抗菌药物;合理使用脱水剂,对中枢性发热的防治尤其有效;有效降温,以物理降温为主,慎用解热药,必要时可用亚低温疗法

(6)电解质素乱:脑卒中合并电解质紊乱的原因很多,包括不恰当的补液与禁食,脱水剂及肾上腺皮质激素的应用,病变累及下丘脑致抗利尿激素(ADH)分泌异常等,应及时化验电解质,发现电解质紊乱及时予以纠正

2.神经系统并发症

（1）症状性癫痫:脑卒中后癫痫的发病率约在10%左右,可能与局部瘢痕形成有关。癫痫导致过量兴奋性氨基酸的释放,造成神经元继发性缺氧缺血,使神经功能障碍加重,病死率增加。脑卒中后癫痫一般较易控制,一是积极治疗原发病,二是早期治疗给予足量有效的抗癫痫药。一种药物足量应用仍控制不佳时可联合用药。尽快控制癫痫持续状态,首选地西泮(安定)

(2)肩手综合征:指脑卒中后3个月内瘫痪上肢的肩部及手指腕关节的疼痛、肿胀、活动受限等临床综合征,多见于瘫痪严重的上肢,以患者肩胛区持续性疼痛和运动受限为首发症,患侧上肢外展、外旋明显受限,继之出现手部疼痛和肿胀,手指屈曲受限,晚期肌肉可明显萎缩,手部关节挛缩畸形。肩-手综合征治疗最有效的手段是早期预防,使患肢保持其功能位加强患肢特别是多做肩部和手部的被动与主动活动,疼痛严重时可应用止痛药,局部理疗或局部封闭疗法

（3）脑卒中后吞咽困难:吞咽困难是卒中后常见的并发症,卒中后存活4～5年的患者约10%可有吞咽困难,卒中后吞咽困难大多与口咽功能障碍有关。防治措施:通过对舌或咽门进行机械刺激或通过冷、酸和电刺激增强吞咽感觉冲动的传入,可降低咽运动启动的阈值,缩短咽反应的延迟时间;采取颏向下(颏内收)会厌向后,使咽部入口变窄,增强对气道的保护,对咽期延迟有一定的作用;必要时予以鼻胃管或鼻肠管,以保证患者的胃肠营养。

(4)脑卒中后抑郁症:脑卒中后约有30%~50%的患者伴有不同程度的抑郁症,在病后1周~2年内皆可发生,表现为头痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生与左额叶接近额极的区域或左基底节损害有明显联系。治疗上除心理治疗外,可选用丙咪嗪、阿米替林、氟西汀、文拉法辛等抗抑郁药。

(5)脑卒中后痴呆:脑卒中后痴呆发生部位多为主侧和双侧半球受累者,丘脑与额叶病变与痴呆有着密切关系。治疗上以预防为主,而主要是对脑血管病的预防。

第二节脑外伤

一、概述

1.定义多见于交通、工矿等事故、自然灾害、爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害。

2.病因和发病机制

(1)冲击伤和对冲伤:通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,其对侧者称为对冲伤。

(2)颅内压增高的机制:颅内压增高的原因包括颅腔内容物体积增大、颅内占位性病变使颅内空间相对变小和先天性畸形使颅腔的容积变小,上述因素使颅内压的调节与代偿失效,导致颅内压升高。

(3)脑疝的形成机制:脑部病变导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而出现一系列症状和体征,称为脑疝。脑疝的常见类型有小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝等。

3.病理和病理生理原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤,包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤和下丘脑损伤。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变,主要包括脑水肿和颅内血肿。

二、临床表现

1.症状和体征

(1)脑震荡:为一过性的脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,显微镜下可见神经组织结构紊乱。临床表现主要是短暂意识障碍和逆行性遗忘,意识恢复后可出现头痛、头昏、恶心、呕吐等。

(2)颅内血肿:包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿,其严重性在于可引起颅内压增高而导致脑疝。患者多有外伤史,伤后出现生命体征、瞳孔和意识状态改变,可出现锥体束征。

(3)脑挫裂伤:脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血。临床主要表现为意识障碍、局灶症状与体征、头痛、恶心呕吐以及颅内压增高与脑疝。

(4)弥漫性轴索损伤:属于惯性力造成的脑白质广泛性轴索损伤,显微镜下见轴索断裂的结构改变,临床主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长,神志好转后可因继发性脑水肿再次昏迷。

(5)脑干损伤:原发性脑干损伤的症状在损伤当时立即出现,常与弥漫性脑损伤并存,单独发生较少。病理可见脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。临床上表现为受伤后即昏迷,昏迷程度较深,持续时间较长。

(6)下丘脑损伤:常与弥散性脑损伤并存。主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。这些表现如出现在伤后晚期,则为继发性脑损伤所致。

(7)开放性颅脑损伤:损伤病因包括火器损伤、非火器损伤(利器伤、钝器伤)。与闭合性脑损伤比较,开放性脑损伤有伤口、可存在失血性休克、易导致颅内感染。

(8)颅内压增高:根据病因可分为弥漫性和局灶性颅内压增高,根据病变发展的快慢分为急性、亚急性和慢性颅内压增高。引起颅内压增高的疾病包括颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病、脑缺氧等。临床表现主要为头痛、呕吐和视盘水肿,此三者称为颅内压增高的“三主征。

2.辅助检查一般首选CT,脑震荡检查颅内常无异常,弥漫性轴索损伤可见多个点状或小片状出血灶,硬膜外血肿在颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影,而硬膜下血肿在颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。MRI可帮助查出脑干或小脑部位的损伤

3.诊断和鉴别诊断根据外伤史、神经损伤症状和体征,结合辅助检查可明确诊断。

三、临床处理

1.处理原则重点是处理继发性脑损伤,着重于脑疝的预防和早期发现,特别是颅内血肿的早期发现和处理,以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理主要进行对症处理,预防并发症

2.治疗

(1)病情监护:严密观察病情变化,包括意识、瞳孔、神经系统体征、生命体征的观察。特殊监测包括CT检查、颅内压监测和脑诱发电位等

(2)昏迷患者的护理与治疗:保证呼吸道通畅,防止气体交换不足。头部升高15°以利于脑部静脉回流。维持合理充足营养,正确处理尿潴留。促醒治疗包括药物应用、高压氧舱等

(3)脑水肿和颅内压增高的处理:一般处理包括生命体征、意识状态和瞳孔的监测,颅内压监测,吸氧,必要时行气管切开术,注意补充电解质和维持酸碱平衡等。必要时行病变切除术、减压术或脑脊液分流术等。降低颅内压治疗可选用高渗利尿药物、甘露醇、血清白蛋白等。激素应用可减轻脑水肿,有助于缓解颅内压增高。冬眠低温、亚低温疗法或巴比妥治疗能降低脑的新陈代谢和耗氧量,防止脑水肿的发生和发展。脑脊液体外引流可以缓解颅内压增高辅助过度换气促进体内CO2排出,使脑血流量减少。

(4)急性脑疝的处理:快速静脉输注高渗降颅压药物,以缓解病情,争取时间。尽快手术

去除病因或实施姑息性手术治疗

(5)手术治疗:开放性脑损伤原则上须尽早行清创缝合术,使之成为闭合性脑损伤。

6)脑外伤后癫痫的处理:可选用苯妥英钠每次0.1g、每日三次用于预防发作。癫痫发作时用地西泮10~20mg缓慢静脉注射,可重复注射直至抽搐消失,每日用量不超过mg,连续3日。

(7)躁动的处理:寻找其原因并作相应处理,随后考虑给予镇静剂。

第三节脊髓损伤

一、概述

1.定义脊髓损伤是由各种原因引起的脊髓结构、功能的损害,造成损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。颈脊髓损伤引起四肢运动、感觉功能障碍,称为四肢瘫。胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪,称为截瘫。

2.病因和发病机制脊髓损伤最常见的原因是闭合性钝性外伤,通常和脊柱骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有20%发生不同程度的脊髓损伤。引起脊柱骨折和脊髓损伤的主要外因为车祸、高处坠落、运动损伤、暴力等。脊柱最容易受损的部位是:下颈段C5~7、中胸段T4~7和胸腰段T10~L2。

3.病理和病理生理

(1)不完全性损伤:①最早的组织学改变是中央灰质出现点状出血,逐渐向外延伸。②3个小时以内仍为灰质出血,白质无明显改变。③6个小时后灰质遍布出血灶,白质出现水肿,但轴突尚无明显改变,此时病变为可逆转的。④12个小时后白质中发现出血灶,神经轴突开始退变,灰质中神经元退变坏死。⑤24个小时以后,灰质中神经元几乎不能找到,白质中不少神经轴突退变浊肿,有的白质也开始坏死。因此,脊髓损伤的早期救治极为重要。伤后6个小时是治疗的最佳时间,24个小时也是治疗的重要时间。

(2)完全性损伤:脊髓病变呈进行性加重。

二、损伤分类

1.创伤性①颈脊髓损伤:屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见,最好发部位为C5~6。压缩性骨折C5~6最常见。过伸型损伤常见于老年人,占颈椎损伤的30%左右,最常见于C4~5,属于稳定性损伤。②胸腰脊髓损伤:屈曲型旋转脱位或骨折脱位最为常见,多位于T2~L1,造成椎体前移,通常不稳定,导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。③过伸性损伤:少见,通常导致完全性脊髓损伤。④开放性损伤:较少见。⑤挥鞭性损伤:放射线表现往往呈阴性,无骨折和脱位,脊髓损伤多为不完全性。

2.非创伤性①血管性:动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等;②感染性:吉兰巴雷综合征、横贯性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等;③退行性:脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等;④肿瘤:原发性—脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等;继发性——继发于肺癌、前列腺癌等;⑤其他。

三、临床表现

1.症状和体征

(1)脊髓休克:为脊髓受伤后在损伤节段以下立即发生的完全性弛缓性瘫痪,并伴有各种反射、感觉、括约肌功能丧失的临床征象。它可持续几小时到几周。脊髓休克消失早或晚是个重要的预后指征,脊髓休克时间越长表示其损害越严重,预后亦越差。

(2)运动和感觉障碍:脊髓损伤后,损伤平面以下各种运动和感觉部分或全部丧失,出现肢体的瘫痪和感觉障碍。

(3)排便障碍:排尿的脊髓整合中枢在脊髓圆锥,主要反射控制源位于S2~S4节段。在不同时期和不同水平的脊髓损伤中可岀现不同类型的神经源性膀胱。在脊髓休克期表现为无张力性神经源性膀胱。脊髓休克逐步恢复时,根据损伤水平,膀胱的状态呈现两种类型:自动性膀胱(或反射性膀胱)和自主性膀胱(或非反射性膀胱)。

(4)痉挛:中枢神经系统失去对脊髓的反射弧控制后,可发生痉挛。这种痉挛以高张性、高活动性牵拉反射和阵挛为特征。

2、临床综合征

(1)中央束综合征:常见于颈脊髓血管损伤。血管损伤时脊髓中央先开始发生损害,再向外周扩散。上肢的运动神经偏于脊髓中央,而下肢的运动神经偏于脊髓的外周,造成上肢神经受累重于下肢,因此,上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行,但上肢部分完全麻痹。

(2)半切综合征:常见于刀伤或枪伤。脊髓只损伤半侧,由于温痛觉神经在脊髓发生交叉,因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失。

(3)前束综合征:脊髓前部损伤,造成损伤平面以下运动和温痛觉丧失,而本体感觉存在。

(4)后束综合征:脊髓后部损伤,造成损伤平面以下本体感觉丧失,而运动和温痛觉存在。

(5)脊髓圆锥综合征:主要为脊髓骶段圆锥损伤,可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。

(6)马尾综合征:指椎管内腰骶神经根损伤,可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经,因此有可能出现神经再生,神经功能逐步恢复。外周神经的生长速度为1mm/d,因此马尾损伤后神经功能的恢复有可能需要2年左右的时间。

(7)脊髓震荡:指暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失,可见于单纯性压缩性骨折,甚至出现于放射线检查阴性的患者。脊髓并没有机械性压迫,也没有解剖上的损害。

3.诊断和鉴别诊断根据明确的脊柱外伤史,临床表现损伤水平以下出现运动、感觉功能障碍和大小便功能障碍,影像学检查X线显示有椎体骨折或脱位,CT和MRI发现脊髓损伤,可作出诊断。

四、临床处理

脊髓损伤早期临床救治对脊髓损伤患者来说是至关重要的。在相当程度上,早期临床教治的正确、及时与否,决定着患者的预后或终生的残疾程度

1.正确的急救转运脊髓损伤患者急救转运的原则是维持脊柱的稳定,防止脊柱的分离、扭曲,以避免移动时再次损伤脊髓。因此应尽可能经制动固定后再搬动。制动装置中,简单实用的是脊柱固定板

2.药物治疗脊髓损伤早期药物治疗的主要目的是减轻脊髓的继发性损伤。包括使用大剂量类固醇激素、脱水剂、神经节苷脂(GM-1)、Ca2+通道阻滞剂、阿片受体拮抗剂、自由基清除剂、东莨菪碱等药物治疗。

3.手术治疗手术的主要目的是尽早解除对脊髓的压迫,及时将椎骨骨折或脱位予以复位和内固定。重建脊柱稳定性,防止不稳定的脊椎再次损伤脊髓,有利于康复训练的进行。包括:牵引(颅骨牵引复位及Halo牵引支架)、姿势复位、手术复位、椎管减压、内固定、植骨融等

4.防治并发症

(1)防治压疮:①定期翻身,保持皮肤清洁,穿用合适的衣服、鞋、矫形器。②在骶尾部、股骨大转子、足跟、肩胛部等骨隆起处和易受压的部位,放置气圈和厚软垫,或用专门的减压床垫减压,并经常查看和按摩受压皮肤。③坐轮椅时,定时减压(半小时1次)及使用适合的轮椅及垫子,采取良好的坐姿

(2)防治呼吸道感染:高位脊髓损伤患者要注意及时排痰,多做深呼吸运动,特别是腹式呼吸练习,以增加潮气量,帮助肺扩张。鼓励咳嗽,改善排痰,必要时可协助固定腹壁以增强咳嗽力量。结合翻身进行体位引流,侧卧或俯卧时轻拍背部以助排痰。必要时气管切开。胸以下水平损伤的患者要多采用坐位。酌情采用药物雾化吸入或胸部透热等物理治疗方法

(3)防治泌尿道感染和结石形成:鼓励患者多饮水,保证全天尿量在ml以上;充分排空膀胱,控制残余尿量在80ml以下;留置尿管的患者每日定时夹放尿管,并进行膀胱的功能训练。尽早拔除尿管,行间断清洁导尿。

(4)防治深静脉血栓形成:加强肢体被动活动或者主动活动、使用肢体气压治疗是重要的康复措施。避免术后在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流。

(5)控制痉挛:可采用姿势体位、易化技术、牵拉技术、物理疗法和药物治疗等治疗方法控制肌痉挛

第四节急性脊髓炎

一、概述

1.定义急性脊髓炎(acutemyelitis)是指各种感染后变态反应引起的急性横贯性脊髓炎性病变,又称急性横贯性脊髓炎,是临床上最常见的一种脊髓炎。

2.病因和发病机制病因未明,推测本病的发生可能是病毒感染后所诱发的自身免疫性疾病,而不是病毒感染的直接作用,部分患者于疫苗接种后发病,可能为疫苗接种引起的异常免疫反应。

3.病理和病理生理病变部位以胸段(T3~T5)最常见,其次为颈段和腰段。肉眼可见病变部位软脊膜充血、受累脊髓节段肿胀,严重者质地变软。切面可见灰、白质界限不清,有点状出血。镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血,血管周围以淋巴细胞和浆细胞为主的炎细胞浸润;灰质内神经细胞肿胀、尼氏体溶解;白质中神经纤维髓鞘脱失、轴突变性,大量巨噬细胞和神经胶质细胞增生。

二、临床表现

1.症状和体征任何年龄均可发病,无性别差异。约半数患者发病前1~2周内有上呼吸道感染或胃肠道感染的病史,或有疫苗接种史。受凉、劳累、外伤等常为发病诱因。起病较急,首发症状多为双下肢无力、麻木、病变相应部位的背痛,病变节段有束带感,多在2~3天内症状进展至高峰,同时出现病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍、尿便障碍,呈脊髓完全横贯性损害。部分病例起病急骤,感觉障碍平面常于1~2天甚至数小时内上升至高颈髓,瘫痪也由下肢迅速波及上肢和呼吸肌,出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌麻痹而死亡,称上升性脊髓炎。

2.辅助检查

(1)影像学检查:脊髓磁共振成像是早期能够显示急性脊髓炎的影像学检查手段,CT可除外继发性脊髓病。

(2)脑脊液:压力一般正常,白细胞数可正常,也可增高至(20~)×/L,以淋巴细胞为主;蛋白含量可轻度增高,糖和氯化物正常。

(3)周围血象:白细胞计数正常或轻度增高。

3.诊断和鉴别诊断

(1)诊断:①发病前1~2周有腹泻、上呼吸道感染或疫苗接种史;②急性起病,迅速出现脊髓横贯性损害症状;③脑脊液检查符合急性脊髓炎的改变;④CT、MRI影像学检查可除外其他脊髓病。

(2)鉴别诊断:与脊髓血管病、视神经脊髓炎、急性脊髓压迫症、亚急性坏死性脊髓炎、急性硬膜外脓肿、人类T淋巴细胞病病毒1型相关脊髓病等相鉴别。

三、临床处理

1.治疗早期诊断、尽早治疗、精心护理、早期康复训练对改善预后很重要。

(1)药物治疗:包括皮质激素、免疫球蛋白、抗生素、B族维生素和其他药物如血管扩张药、神经保护剂等,痉挛者可服用巴氯芬治疗。

(2)康复治疗:主要目的是促进肌力恢复、防止肢体痉挛及关节挛缩。

(3)护理:极为重要,包括皮肤护理,防治坠积性肺炎,防止尿路感染,高位脊髓炎有呼吸肌麻痹者应尽早气管切开或使用呼吸机辅助呼吸,吞咽困难应给予放置胃管。

2.预后为单相病程,预后取决于病变的程度及合并症的情况。上升性脊髓炎预后差可在短期内死于呼吸循环衰竭。

第五节周围神经损伤

一、概述

1.定义周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。

2.病因和发病损伤的主要原因包括感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等因素。习惯上将属于炎症性质的病变称为神经炎;将由于营养、代谢、中毒等所致的病变称为周围神经病;将外力作用的损伤称为周围神经损伤。外力作用引起的周围神经损伤常见的病因包括以下6个方面:①牵拉损伤:如产伤等引起的臂丛损伤;②切割伤:如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等;③压迫性损伤:如骨折脱位等造成的神经受压;④火器伤:如枪弹伤和弹片伤;⑤缺血性损伤:肢体缺血挛缩,神经亦受损;⑥其他:如电烧伤、放射性烧伤,医源性损伤(如药物注射性损伤)

3.病理和病理生理

(1)损伤后变性:可分为4种,包括神经元变性、沃勒变性、轴突变性和节段性脱髓鞘。

1)神经元变性(neuronaldegeneration):是指参与构成周围神经的神经细胞的原发性损害,包括脊髓前脚和脑干运动神经核内的下运动神经元、脊神经节和自主神经节内的节细胞损害可以是急性如数小时,也可以是慢性如数日或数月发生病理改变。可以是单纯运动神经元损害,如急性脊髓前脚灰质炎、运动神经元病;也可以是神经元的感觉神经元受损,如有机汞中毒等。神经元损害主要的病理表现为膜电位消失、溶酶体溶解、细胞体增大、尼氏小体裂解、细胞核向周边移动、最终细胞死亡,与其相连的轴突及髓鞘在短期内发生变性和解体。

2)沃勒变性(Walleriandegeneration):是指神经纤维断裂后远侧端所发生的一系列变化,包括细胞体合成的物质向远端运输中断,不能提供远端轴突存活和更新所必需的营养成分轴突很快出现自近端向远端的变性和解体。轴突和髓鞘裂解的碎屑由神经膜细胞和巨噬细胞吞噬。

3)轴突变性(axonaldegeneration):是指轴突本身因细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或运输受阻不能得到足够的营养所发生的变性和解体,轴突变性从最远端向近端发展,常继发髓鞘脱失。

4)节段性脱髓鞘(segmentaldemyelination):是指神经纤维有长短不等的节段性髓鞘破坏而轴突相对保留的病变发生。表现为吞噬细胞和增殖的神经膜细胞吞噬破坏的髓鞘,病变可不规则地分布于周围神经的任何部位,较长的神经纤维比较短的神经纤维更易受损,而且程度严重,因此神经功能障碍常以远端为重。这种病变常见于炎症、中毒、遗传或代谢性疾病

(2)损伤后再生:①轴突断端:间隙若在2mm左右,可依赖神经细胞及成纤维细胞连续起来。②轴索再生:损伤区生长速度约为每天0.25mm。通过神经吻合口约需10~14天。进入近端,每天约生长2mm左右。由于再生的神经纤维起初无髓鞘包裹,所以在神经再生的早期如叩击损伤神经的远端,可出现麻痛的异常感觉,称为弹叩现象或Tinel征。待髓鞘形成,弹叩现象消失。③神经肌肉交界的调整:当再生轴索成功长到终末器官,轴索不再延长,而是功能渐趋完善。从神经纤维长入终末器官到效应器官出现生理功能,一般约需2周。

4.损伤分类目前采用的仍然是年Seddon提出的神经损伤分类。

(1)神经失用(neurapraxia):又称神经震荡,为轻型神经损伤。表现为神经纤维暂时性传导阻滞,但神经纤维或神经鞘膜的连续性没有发生改变。临床上多为钝性损伤引起,可表现为明显运动障碍但无肌肉萎缩,神经功能于数日至数周内自行恢复,不留后遗症。

(2)轴突断裂(axonotmesis):是指轴突发生断裂,但神经鞘膜保持完整,远端神经纤维发生沃勒变性。这种损伤的病因常见压伤挫伤、牵拉伤。临床表现为神经完全损伤,可表现为相应神经分布区的运动、感觉功能障碍,有肌肉萎缩和神经营养性改变,经过一段时间后多可自行恢复。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断,如产伤或外伤,恢复较差。

(3)神经断裂(neurotmesis):是指神经束或神经干的完全断裂,即包括轴索、髓鞘和神经膜完全横断神经功能完全丧失。这种损伤的病因常见锐器伤及牵拉伤。若神经的两个断端距离较近、神经断面增加、断面之间无阻挡,则近端再生的神经纤维有可能长入远端的神经膜管而使神经功能恢复。反之必须经手术缝合,缝合后神经功能可恢复或恢复不完全。

5.损伤程度年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度,包括:①I度损伤:传导阻滞,一般由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成,可在短时间内恢复;②Ⅱ度损伤:轴突中断,但神经内膜管完整,损伤远端发生沃勒变性,多由长期或严重压迫所致,可自行恢复;③Ⅲ度损伤:多由长期或严重压迫所致。神经纤维横断,而神经束膜完整。有自行恢复的可能,但多为不完全恢复;④Ⅳ度损伤:神经束内的大部分或全部神经纤维受损,但神经干外膜保持完整,需手术修复;⑤V度损伤:神经干完全断裂。

二、临床表现

1.症状和体征周围神经损伤后临床表现在以下4个方面。

(1)运动功能障碍:表现为肌张力低下、肌肉弛缓性瘫痪、肌肉萎缩、肢体姿势异常。

(2)感觉功能障碍:①主观感觉障碍:如在没有任何外界刺激的情况下出现感觉异常、自发疼痛、幻痛等。②客观感觉障碍:如感觉丧失、感觉减退、感觉过敏、感觉过度、感觉倒错等。

(3)反射异常:如深、浅反射均减弱或消失。

(4)自主神经功能障碍:可表现为刺激性损伤:如皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度等,和破坏性损伤:如皮肤发绀、冰凉、干燥、无汗或少汗、指(趾)甲粗糙变脆、毛发脱落等。

2.辅助检查电生理检查

(1)周围神经完全性神经损伤时,肌肉不能自主收缩,因此,记录不到肌肉的电位活动,2~4周出现纤颤波、正锐波等,在神经恢复过程中,肌肉获得重新支配时主动运动电位出现,纤颤波逐渐消失。如神经未能恢复,肌肉产生严重萎缩和变性,纤颤波也消失。

(2)周围神经部分损伤时,主动收缩的运动单位波减少,可见平均时限延长,波幅及电压降低,变化程度与损伤的轻重有关,神经恢复的早期出现低幅度的运动单位波,并伴有较多的多相波。运动单位波数量增多,说明有进一步的神经恢复。

3.诊断和鉴别诊断通过详细询问病史和体格检查,周围神经损伤的诊断并不困难。从临床表现和体征还可以初步判定神经受损的部位和程度。通过肌电图、神经电图及诱发电位检查有助于判断神经损伤的范围、程度、恢复情况及可能的预后。

三、临床处理

针对周围神经损伤的患者应遵循的临床治疗原则是应尽早消除病因,减轻对神经的损伤早期采取综合治疗,改善神经损伤所致的功能障碍。

1.药物治疗对于周围神经炎,可使用激素治疗,如泼尼松或地塞米松;有明显疼痛症状可使用镇痛药物,如卡马西平,亦可用B族维生素、腺苷钴胺、甲钴胺、胞磷胆碱等神经营养类药物,促进神经恢复。神经生长因子和神经节苷脂对促进神经再生也具有积极的作用。

2.手术治疗开放性神经伤多为神经断裂,应早期手术治疗。合并闭合性骨折及脱位的神经伤,多为牵拉或挫伤所致,早期应整复骨折及脱位,对神经伤一般先采用非手术治疗,1~3个月后仍未恢复者,应手术探查。

3.判定预后神经再生或功能恢复时,首先出现神经远端敏感,弹叩现象阳性,然后痛觉、温度觉、触觉逐渐恢复。痛觉恢复时,自主神经功能及运动功能亦开始恢复。但有时腱反射在运动、感觉功能恢复后也可能不出现。

(1)神经干叩击试验(Tinel征):Tinel征是指在神经损伤后或损伤神经修复后,在相应平面轻叩神经,其分布区会出现放射痛和过电感。这种现象是由于神经轴突再生较髓鞘再生快,神经轴突外露,被叩击时出现的过敏现象。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。随着再生过程的不断进展,可在远侧相应部位叩击诱发此过敏现象。

(2)电生理检查:定期进行电生理检查有助于观察神经再生情况,判断神经再生的质量和进展。例如,神经再生早期出现低波幅的、多相性的运动单位波,并逐渐形成高电压的巨大电位。如再生电位数量增多,波型渐趋正常,纤颤波减少,提示预后良好,否则预后不佳或需手治疗。如果经过积极的治疗,3个月后电生理检查没有明显改善者,提示预后不佳。

第六节吉兰巴雷综合征

一、概述

1.定义吉兰巴雷综合征(Guillain-barresyndrome,GBS)是一种自身免疫介导的周围神经病,主要损害多数脊神经根和周围神经,也常累及脑神经。临床特点为急性起病,症状多在2周左右达到高峰,表现为多发神经根及周围神经损害,常有脑脊液蛋白-细胞分离现象,多呈单时相自限性病程静脉注射免疫球蛋白和血浆交换治疗有效。该病包括急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP)、急性运动性轴索型神经病((acutemotoraxonalneuropath,AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acutemotor-sensoryaxonalneuropathy,AMSAN)、MillerFisher综合征(MillerFishersyndrome,MFS)、急性泛自主神经病(acutepanautonomicneuropathy,APN)和急性感觉神经病((acutesensoryneuropathy,ASN)等亚型。

2.病因确切病因未明。临床及流行病学资料显示本病可能与空肠弯曲菌感染有关。分子模拟是目前认为可能导致GBS发病的最主要的机制之一。

3.病理和病理生理主要病理改变为周围神经组织小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润,神经纤维脱髓鞘,严重病例可继发轴突变性。

二、临床表现

1.症状和体征AIDP是GBS中最常见的类型,主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。任何年龄、任何季节均可发病,发病前3周常有呼吸道或胃肠道感染症状或疫苗接种史。急性起病,病情多在2周左右达到高峰。首发症状多为肢体对称性弛缓性肌无力,自远端渐向近端发展,或自近端向远端加重,常由双下肢开始,逐渐累及躯干肌和脑神经。多于数日至2周达高峰。严重病例可累及肋间肌和膈肌而致呼吸麻痹。四肢腱反射常减弱,10%的患者表现为腱反射正常或活跃。发病时患者多有肢体感觉异常,感觉缺失相对轻,呈手套袜套样分布脑神经受累以双侧面神经麻痹最常见,其次为舌咽、迷走神经。部分患者有自主神经功能障碍。

2.辅助检查

(1)脑脊液检查:脑脊液蛋白细胞分离是GBS的特征之一,多数患者在发病2~4周内蛋白有不同程度地增高,白细胞计数一般10×/L,糖和氯化物正常。部分患者脑脊液出现寡克隆区带,但并非特征性改变。部分患者脑脊液抗神经节苷酯抗体阳性。

(2)神经电生理:主要根据运动神经传导测定,提示周围神经存在脱髓鞘病变。

(3)腓肠神经活检:可作为辅助诊断方法,可见有髓纤维脱髓鞘,部分出现吞噬细胞浸润,小血管周围可有炎性细胞浸润。

(4)部分患者血清可检测到抗空肠弯曲菌抗体、抗巨细胞病毒抗体等,部分患者粪便中分离和培养出空肠弯曲菌。

3.诊断和鉴别诊断

(1)AIDP诊断标准:常有前驱感染史,呈急性起病,进行性加重,多在2周左右达高峰,表现为对称性肢体和脑细胞支配肌肉无力,重症者可有呼吸肌无力,四肢腱反射减弱或消失。可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。电生理检查示远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等,病程有自限性。

(2)鉴别诊断:需要鉴别的疾病包括脊髓炎、周期性瘫痪、多发性肌炎、脊髓灰质炎、重症肌无力、急性横纹肌溶解症、白喉神经病、莱姆病、癔症性瘫痪、中毒性周围神经病等。

三、治疗和预后

1.临床处理

(1)一般治疗:包括抗感染、呼吸道管理、营养支持、对症治疗及并发症的防治。

(2)免疫治疗:包括血浆交换、免疫球蛋白静脉注射、糖皮质激素治疗。

(3)神经营养:应用B族维生素和神经生长因子等治疗。

(4)康复治疗:病情稳定后,早期进行正规的神经功能康复锻炼。

2.预后本病具有自限性,预后较好,瘫痪多在3周后开始恢复,多数患者2个月至1年内恢复正常。约10%的患者遗留较严重的后遗症。GBS病死率约5%,主要死于呼吸衰竭感染低血压、严重心律失常等并发症。

第七节多发性硬化

一、概述

1.定义多发性硬化(multiplesclerosis,MS)是一种中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。好发于20~40岁的青壮年,女性多于男性。大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍,多次缓解复发病情每况愈下。最常累及的部位为脑室周围质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为症状体征的空间多发性和病程的时间多发性。

2.病因和发病机制迄今不明。可能与以下因素有关

(1)病毒感染:流行病学提示与流感病毒、单纯疱疹、水痘、腮腺炎等病毒感染有关。

(2)免疫学异常:应用髓鞘或髓鞘碱性蛋白,建立的实验性变态反应性脑脊髓炎动物模型,其病理改变与MS相似,提示该病与免疫损害有关。

(3)遗传因素:有明显家族遗传倾向,一级亲属患病风险较一般人群高10~15倍。

(4)环境因素:该病地域性强,北欧和瑞士最多见,其次是北美,热带地区少见,我国有散发目前认为可能是一些携有遗传易感基因的个体在后天环境中一些外因如病毒感染、外伤等的作用下,引发对中枢髓鞘成分的异常自身免疫应答而致病。

3.病理和病理生理其病理特征为CNS有多个散在的髓鞘脱失和神经胶质增生的硬化斑,神经细胞体、轴突和神经组织支撑结构相对完整。多见于大脑半球、视神经、脑干、小脑和脊髓等。大脑白质最常受侵犯,尤其以脑室周围是室管膜下白质为常见,灰质偶有受损,周围神经极少受累。

二、临床表现

1.症状和体征MS多于20~40岁起病,男女发病比为1:2。多以亚急性方式起病。绝大多数患者在临床上表现空间和时间多发性。少数病例在整个病程中仅发现单个病灶,单相病程多见于以脊髓征象起病的缓慢进展型Ms和临床少见的病势凶险的急性MS。临床表现及症状体征的主要特点如下：

(1)运动障碍:最多见。开始多为下肢沉重无力,继而发展为痉挛性单瘫、偏瘫、截瘫或四肢瘫,伴腱反射亢进和病理征阳性；

(2)感觉异常:半数以上病例可有疼痛和异常感觉。查体时痛温觉、深感觉减退或缺失；

(3)共济失调:发生率为50%。表现为断续性言语、意向性震颤、共济失调步态和躯干节律性不稳；

(4)视力障碍:多从一侧开始,随后累及另一侧,常伴眼球疼痛。常发生较急,可有缓解和复发；

(5)眼球震颤和眼肌麻痹:两者同时出现高度提示脑干受损。

（6）认知障碍:注意力不集中、判断力受损及记忆力明显减退,最后发展为痴呆；

(7)精神障碍:精神淡漠,情绪易波动,欣快。疾病后期可发生躁狂等严重的精神障碍)

（8）自主神经障:75%的患者可以出现尿急、排尿不畅、部分性尿潴留或轻度尿失禁;排便障碍多为无力性便秘,腹泻少见。晚期可出现大小便失禁。

2.临床分型

(1)按病程分型:与MS治疗决策有关,可分为以下五型。

1)复发缓解型:最常见,约占85%。疾病早期出现多次复发与缓解,可急性发病或病情恶化,之后可恢复,两次复发之间病情无进展

2)继发进展型:复发-缓解型经过一段时间可转化为此型,病情进行性加重不再缓解,伴或不伴急性复发

3)原发进展型:发病后症状和体征在相当长时间内缓慢进展

4)进展复发型:临床罕见,在原发进展型病程基础上伴有急性复发。

5)良性型:约占10%,病程呈现自发缓解。

(2)按临床表现分型

1)急性型:起病急,发热;少数重症患者出现意识障碍,数周至数月内死亡;部分患者可恢复,转为缓解复发型。

2)发作型:最常见共济失调和构音障碍发作,也可见肢体强直感觉异常、运动障碍和复视等发作,有时每日可发作数次。

3)肿瘤型:较少见。患者表现为头痛、癫痫发作、失语、局灶性感觉运动障碍以及颅内增高症状和体征。最初MRI表现支持原发性肿瘤。通常需活检才能确诊。

4)良性型:隐袭起病或短暂发作后永久性缓解,不遗留神经系统症状和特征,仅于MRI检查或尸检时发现。

(3)按病变部位分型

1)脊髓型:急性、慢性或暴发性起病,表现为完全或不完全截瘫或四肢瘫。

2)脑干或脑干小脑型:表现为周围或中枢性面瘫、三叉神经痛、眩晕、眼球震颤;可有小脑性共济失调。

3)大脑半球型:较少见,表现为精神症状或智能障碍。

3.辅助检查

(1)影像学检查:CT扫描偶可发现脑室周围低密度灶。磁共振成像(MRI)是诊断MS敏感性最高的理想工具。在侧脑室旁、半卵圆中心、胼胝体、胼胝体与脑室之间可见类圆形或融合性斑块,T1加权像低信号、T2加权像高信号。脑干、小脑及脊髓可见不规则斑块。病程较长可伴脑室系统扩张,脑沟增宽等脑白质萎缩征象。

(2)诱发电位检查:MS早期或MS脊髓型,临床资料提示仅有一个病灶时,视觉诱发电位(VEP)、脑千听觉诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)可确定无症状亚临床病灶的存在。

(3)脑脊液(CSF)检查:大部分病例脑脊液都有异常。

1)CSF-IgG指数:70%以上患者增高;

2)寡克隆带((oligoclonalbands,OB):95%病例CSF-OB阳性,提示脑内有IgG合成。

3)髓鞘碱性蛋白(myelinbasicprotein,MBP):许多急性期MS患者CSF中MBP水平明显增高,缓解期正常。

目前,CSF-IgG指数和CSF-OB测定是MS最可靠的实验室诊断方法,可为MS临床诊断早期或非典型MS提供重要证据。

4.诊断和鉴别诊断

(1)诊断:应以客观病史和临床体征为基本依据,并充分结合辅助检查特别是MRI特点,寻找病变的空间多发性和时间多发性证据,同时还需排除其他可能疾病。

(2)鉴别诊断:需与中枢神经系统其他类型的脱髓鞘疾病、多发性腔隙性脑梗死、皮层下动脉硬化性脑病、原发性中枢神经系统淋巴瘤、脑白质营养不良、热带痉挛性截瘫、脊髓肿瘤等相鉴别。

三、临床处理

1.治疗MS的治疗包括病因治疗、症状治疗和康复治疗。

(1)病因治疗:主要是针对MS免疫反应过程进行的治疗。

1)急性发作的治疗:目的在于缩短发作时间,减轻或缓解症状。包括一般治疗、防治感染、肾上腺皮质激素、血浆交换疗法等。

2)防止复发:目的在于防止缓解后复发,减少发作次数,缩短发作持续时间及减轻病情重程度。包括消除可能导致复发的诱因如避免过度疲劳、精神情绪明显波动、预防接种、日曝晒、酗酒等;预防性药物如泼尼松、于扰素和转移因子、环磷酰胺和硫唑嘌呤等;其他治疗如压氧、紫外线照射充氧自血回输疗法、少量多次输血等均可试用以预防复发,但疗效均不肯定。

(2)对症治疗:MS的症状可分为由病情直接引起的原发症状、由原发症状引起如压疮、泌尿系和肺部感染等继发性症状及由严重的慢性进行性疾病所致的精神和行为等后续症状类。其中某些症状极为痛苦,影响患者休息及恢复,并可导致多种并发症及加重残废。

1)痛性强直痉挛发作:部分患者尤为突出,可应用卡马西平和苯妥英钠;重者可配合应用氯硝西泮或阿普唑仑。

2)震颤:肢体多为意向性震颤,头部躯干可有静止性震颤。可选用美托洛尔、氯硝西泮、苯。海索、左旋多巴等。

3)泌尿系症状:排尿功能障碍较常见,多为痉挛性膀胱,表现为尿频、尿急、排尿不能控制,可选用抗胆碱能药物。尿潴留、排尿困难时,可选用胆碱能活性增强剂;严重者可留置导尿。

4）大便秘结:早期可用开塞露栓剂,或服用缓泻剂果导,番泻叶冲服,必要时用肥皂水或生理盐水灌肠。

(3)康复治疗:目的在于维持和改善各种功能,延缓病情进展和减少复发,最大限度地提高患者的生活质量。

2.预后MS临床类型不同,病程差异较大,预后不同。大多数患者预后较好,可存活20~30年。良性型MS预后较好,起病15年后尚无明显功能障碍;恶性型MS可于起病后相对较短时间内病情恶化致残或致死。另外,高龄发病、临床出现锥体系或小脑功能障碍症状体征者预后不佳,而40岁以前发病,单病灶起病,临床表现为复视、视神经炎、眩晕、感觉障碍为主要症状者预后相对较好。

第八节视神经脊髓炎

一、概述

1.定义视神经脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。

2.病因及发病机制NMO的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现中枢神经系统水通道蛋白4((aquaporin-4,AQP4)的抗体,是NMO较特殊的免疫标志物,被称为NMOg。

与多发性硬化(multiplesclerosis,,MS)不同,NMO是以体液免疫为主、细胞免疫为辅的中枢神经系统炎性脱髓鞘病。由于NMO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和预后等方面均与MS有差异,故目前多数学者认为NMO是不同于MS的疾病。

3.病理和病理生理NMO的病灶主要位于视神经和脊髓,部分患者有脑部非特异性病灶。病理改变为皮质与白质脱髓鞘、坏死甚至囊性变,脊髓病灶长于3个椎体节段,病灶位于脊髓中央,脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。浸润的炎性细胞包括巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。血管周围可见抗体和补体呈玫瑰花样沉积,可见病灶血管透明性变。

二、临床表现

1.症状和体征任何年龄均可发病,平均年龄39岁,女性多于男性。单侧或双侧视神经炎以及急性脊髓炎是本病的主要表现,多先后出现,间隔时间不定。视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急,进展快,视力下降可致失明,伴眶内疼痛,眼球运动或按压时明显。眼底可见视神经乳头水肿,晚期可见视神经萎缩,多遗留明显的视力障碍。脊髓炎可为横贯性或播散性,症状常在几天内加重或达到高峰,表现为双下肢瘫痪、双侧感觉障碍和尿潴留,且病变程度较重。

2.辅助检查

(1)脑脊液:细胞增多较为明显,约1/3的单相病程及复发型患者MNC50×/L;复发型患者CSF蛋白增多明显。

(2)血清NMO-IGG(AQP4抗体):NMO血清AQP4抗体多为阳性,而MS多为阴性,为鉴别NMO与MS的依据之一。

(3)MRI检查:NMO患者脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶,连续长度一般3个椎体节段轴位像上病灶多位于脊髓中央,累及大部分灰质和部分白质。病灶主要见于颈段、胸段。超过半数患者最初脑MRI检查正常,随着病程进展,复查MRI可见脑内脱髓鞘病灶,多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、三脑室、四脑室周围、大脑脚等部位,这些病灶不符合MS的影像诊断标准。

3.诊断和鉴别诊断

(1)诊断:必要条件:①视神经炎;②急性脊髓炎。支持条件:①脊髓MRI异常病灶3个椎体节段;②头颅MRI不符合MS诊断标准;③血清NMO-IGG阳性。具备全部必要条件和支持条件中的2条,即可诊断NMO。

(2)鉴别诊断:主要与MS相鉴别,另外,还应该与Leber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉瘘、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性痉挛性截瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病及某些结缔组织病,如系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征等伴发的脊髓损伤相鉴别。

三、治疗和预后

1.临床处理

(1)急性发作期治疗:首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法,能加速NMO病情缓解。从1g/d开始,静脉滴注3~4小时,共3天,剂量阶梯依次减半,甲泼尼龙停用后改为口服泼尼松1mg/(kgd),逐渐减量。对甲泼尼龙冲击疗法反应差的患者,应用血浆置换疗法可能有一定效果。无血浆置换条件者,使用静脉滴注免疫球蛋白可能有效。

(2)缓解期治疗:主要通过抑制免疫达到降低复发率,延缓残疾累积的目的,需长期治疗。线药物方案包括硫唑嘌呤联用泼尼松或者利妥昔单抗。二线药物方案可选用环磷酰胺、米托蒽醌、吗替麦考酚酯等。定期使用免疫球蛋白或血浆置换也可用于NMO治疗。

2.预后NMO临床表现较MS严重,复发型NMO预后差,多数NMO早期的年复发率高于MS,会导致全盲或截瘫等严重残疾。5年内约有半数患者单眼视力损伤较重或失明,约。50%的复发型NMO患者发病5年后不能独立行走。

第九节运动神经元病

一，概述

1.定义运动神经元病(motorneurondisease,MND)是一系列以上、下运动神经为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床表现为上、下运动神经元损害的不特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征。通常感觉系统和括约肌功能不受累。

2.病因和发病机制关于MND的病因和发病机制,目前有多种假说:遗传机制、氧化激、兴奋性毒性、神经营养因子障碍、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等。虽然确切的致机制迄今未明,但目前认为是在遗传背景基础上的氧化损害和兴奋性毒性作用共同损害了动神经元,主要影响线粒体和细胞骨架的结构和功能。

3.病理和病理生理肉眼可见脊髓萎缩变细。光镜下脊髓前角细胞变性脱失,以颈明显,胸、腰髓次之;大脑皮质运动区的锥体细胞也发生变性、脱失。脑干运动神经核中以舌下神经核变性最为突出,疑核、三叉神经运动核、迷走神经背核和面神经核也有变性改变,动眼神经核则很少被累及。脊神经前根变细、轴索断裂、髓鞘脱失、纤维减少。锥体束的变性自远端向近端发展,出现脱髓鞘和轴突变性。在亚急性和慢性病例中可见肌肉内有神经纤维的萌芽,可能为神经再生的证据。晚期,体内其他组织如心肌、胃肠道和平滑肌亦可出现变性改变

4.分类长期以来对运动神经元病的分类争议很大,迄今还没有公认的分类方法。临床根据肌无力、肌菱缩、肌肉纤颤和锥体束损害等症状的不同组合将MND分为4型:肌萎缩侧索硬化(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)、脊肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)、原发性侧索硬化((primarylateralsclerosis,PLS)和进行性延髓麻痹(progressivebulbarpalsy,PBP)

二、临床表现

1.症状和体征通常起病隐匿、缓慢进展,偶见亚急性进展者。由于损害部位的不同,临床表现为肌无力、肌萎缩和锥体束征的不同组合。ALS为最多见的类型,也是MND的经典型。大多数为获得性,少数为家族性。发病年龄多在30~60岁,男性多于女性。呈典型的上下运动神经元同时损害的临床特征。常见首发症状为一侧或双侧手指活动笨拙、无力,随后出现手部小肌肉萎缩,以大、小鱼际肌,骨间肌及蚓状肌为明显,双手可呈鹰爪形,逐渐延及前臂上臂和肩胛带肌群。随着病程的延长,肌无力和萎缩扩展至躯干和颈部,最后累及面肌和咽喉肌。

2.辅助检查

(1)肌电图:有很高的诊断价值,表现为典型的神经源性损害,如纤颤电位、束颤电位、运动单位数目减少等。早期运动神经传导速度基本正常,随着病情进展,可以出现复合运动动作电位波幅下降;只有部分患者运动传导速度减慢,但不低于正常值下限的70%;感觉神经电位般正常

(2)肌肉活检:可见神经源性肌萎缩的病理改变。

(3)血常规检查:正常,脑脊液检查正常或蛋白轻度增高,CT和MRI检查可见脊髓变细无特殊发现。

3.诊断和鉴别诊断

(1)诊断:根据中年以后隐袭起病、慢性进行性加重的病程,临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合,无感觉障碍,肌电图呈神经源性损害,脑脊液正常,影像学无异常,从而作出诊断。

(2)鉴别诊断:主要与颈椎病或腰椎病、延髓和脊髓空洞症、脊髓肿瘤、多灶性运动神经病等进行鉴别

三、治疗和预后

1.临床处理治疗包括病因治疗、对症治疗和各种非药物治疗。病因治疗包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及神经干细胞移植。对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症随症状的治疗。

2.预后因不同的疾病类型和发病年龄而不同。原发性侧索硬化进展缓慢、预后良好部分进行性肌萎缩患者的病情可以维持较长时间稳定,但不会改善。肌萎缩侧索硬化进行性延髓麻痹以及部分进行性肌萎缩患者的预后差,病情持续性进展,多于5年内死于呼吸肌麻痹或肺部感染。

第十节帕金森病

一、概述

1.定义帕金森病(Parkinsondisease,PD),又称震颤麻痹(paralysisagitans,shakingpalsy),是中老年人常见的进行性加重的中枢神经系统变性疾病。其临床四大主征是:静止性震颤动作缓慢肌肉僵直及姿势步态异常

2.病因和发病机制病因仍不清楚。目前研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。其发病机制是由于黑质多巴胺(DA)神经元变性缺失,引起纹状体内的DA含量不足,乙酰胆碱(Ach)与DA两种神经递质失去平衡而发病。

3.病理和病理生理主要有两大病理特征,其一是黑质多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失,尤其是黑质致密区多巴胺能神经元丢失最严重;其二是残留神经元细胞质内出现嗜酸性包涵体,即路易小体(Lewybody)。

二、临床表现

1.症状和体征症状和体征起病缓慢,呈进行性加重。最初症状往往不被注意,症状常从一侧上肢开始，逐渐波及到其他肢体，双侧不对称是本病特点。

(1)静止性震颤(statictremor):常为PD首发症状,多由一侧上肢远端开始,逐渐扩展到从一侧上肢开始,逐渐扩展同侧下肢和对侧肢体。早期多为典型静止性震颤,表现为拇指、示指及中指呈搓丸样运动,频率为每秒钟4~7次,通常在安静状态下出现,随意运动、变换姿势或睡眠时消失,情绪激动时加重。晚期震颤可波及下颌和头部,并呈持续性。

(2)肌僵直(rigidity):与锥体系损伤出现的“折刀样”肌张力增高不同,PD患者伸肌和屈肌张力均增高,被动活动始终保持增高的阻力,呈现“铅管样”或伴震颤时呈“齿轮样”僵直。并且腱反射无改变,病理反射阴性。因肌张力增高,出现一系列特征性运动障碍症状。手部肌肉僵直,写字时笔迹弯曲,越写越小,称为“小写症”。言语的肌肉僵直导致构音障碍,表现为音量低、含糊不清,严重时表现为低声细语及缄默。部分患者出现吞咽功能障碍,影响进食及营养。

(3)运动迟缓(bradykinesia):PD患者的运动迟缓或动不能是致残的主要原因,表现为启动困难和运动速度减慢。面部表情动作减少,双眼凝视称为“面具脸”。如起床步行和变换方向时运动迟缓。无论说话、吃饭或走路时,讲第一个字、夹第一筷、迈第一步,均产生困难。严重者迈步困难时,双足宛如冻结在地面,称为“冷冻足”。病情晚期,患者坐位起立困难,卧位翻身不能,日常生活不能自理。

(4)姿势步态异常:行走时上肢前后摆动减少以至消失。行走时身体前倾,重心前移,双臂弯曲无摆动,步履小越走越快,不能及时停步,称为“慌张步态”。转身困难,要用连续数个小碎步才能转身。行走时容易跌倒。

(5)其他症状:自主神经功能紊乱,表现为面部皮脂腺分泌增多而油腻;因口、舌、腾及咽部肌肉的运动障碍,不能自然咽下唾液,导致大量流涎。大部分还伴有高级认知功能和情绪障碍,如抑郁、幻觉、痴呆等。

2.辅助检查

(1)影像学检查:脑部MRI、CT检查无特殊改变

(2)实验室检查:血常规、生化、脑脊液常规检查正常。

3.诊断和鉴别诊断

(1)PD的诊断:①静止性震颤、肌肉僵直、运动减少姿势步态异常四个典型症状和体征中至少要具备两个,参考发病年龄和病程做出诊断;②不存在以下不支持PD的症状和体征,如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤等。

(2)鉴别诊断:与各种帕金森综合征相鉴别。常见的有以下几类:①中毒:如一氧化碳中毒,患者多有中毒的急性病史。②感染:脑炎后可出现本综合征,多在痊愈后有数年潜伏期③药物:服用抗精神病的药物如酚噻嗪类和丁酰类药物能产生类似帕金森病的症状,停药后可完全消失。④脑动脉硬化:患者多伴有假性延髓性麻痹、腱反射亢进、病理征阳性,常合并明显痴呆。

三、治疗和预后

1.临床处理

(1)治疗原则:对PD的治疗应包括对运动症状和非运动症状的治疗,采取综合治疗,包括药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理等,药物治疗作为首选。目前应用的治疗手段,均只能改善症状,不能有效阻止病情的发展,更无法治愈。

(2)药物治疗:服用药物注意事项,①对症用药,控制用量,治疗方案要个体化,不宜多加品种,也不宜突然停药;②力争用最小剂量获得最佳效果,即小剂量开始,缓慢递增,细水长流不求全效。③长期坚持服用以改善症状;④权衡利弊,联合用药。

1)抗ACH能药:早期、轻症的首选药物。主要抑制纹状体内Ach活性,使纹状体内DA与Ach的消长倾向于相对平衡。常用有金刚烷胺和苯海索,可单独服用,亦可与左旋多巴并用,尤其对震颤疗效较好。一般从小剂量开始,渐增量至出现疗效而不引起明显的不良反应为度。常见不良反应有口渴、头晕、便秘;亦有恶心、记忆力减退、嗜睡、排尿困难视力障碍、幻觉等。

2)左旋多巴制剂:是至今控制PD最有效的药物,除对PD引起的肌僵直、少动及震颤均可改善外,对表情、姿势障碍、言语、吞咽困难、精神异常、皮脂溢出等亦有效。临床上常与脱羧酶抑制剂联合应用,常用的复方多巴制剂有美多芭(L多巴十卡比多巴)和息宁(L多巴+苄丝肼),目的在于减少左旋多巴在脑外转化为DA引发不良反应。但对各种继发性PD的疗效较差。早期出现的脑外(周围)不良反应有胃肠刺激症状、直立性低血压、心绞痛、心律失常等。长期服药的中枢不良反应为药效不稳定、运动障碍(多动)、日内波动(up-down)现象(又称为剂末现象)、开关(on-of)现象等左旋多巴长期服药综合征,以及精神障碍如抑郁、幻觉、夜间谵妄等。

3)DA受体激动剂:是一类在分子构象上同DA相似,能直接作用于DA受体的药物。主要有溴隐亭、吡贝地尔缓释片(泰舒达)。该类药物具有如下特点:①消化道吸收较完全;②代谢过程不需特殊酶类的作用;③直接激活DA受体,疗效迅速;④半减期6~8个小时,作用时间较持久;⑤无脑内蓄积作用;⑥对少年型疗效较好。但单独服用疗效不如左旋多巴,长期服用疗效渐减。故一般认为与左旋多巴并用,疗效持久不降。其不良反应有头重、鼻塞、失眠、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血,长期服可产生幻觉等精神症状、肢端动脉痉挛现象、直立性低血压、休克等心血管症状及皮肤红痛症等

4)单胺氧化酶抑制剂:盐酸司来吉兰(Deprenyl)可抑制DA受体突触前膜对DA的再吸收,而对震颤及肌僵直有效,常合用左旋多巴,并对后者引起的开关现象及日内波动现象均有改善作用。

5)神经元保护剂:改善脑细胞代谢,保护易损伤的神经元,减轻或阻止疾病进展。如神经节苷脂、神经营养因子等。

(3)手术治疗:主要有丘脑腹外侧核或腹正中核立体定向破坏术和深部电刺激术。术后仅在数月至数年内震颤、肌僵直等症状明显改善,数年后常复发,仍需服抗PD药维持。手术适应证为:①左旋多巴制剂无效,或因不良反应和其他严重躯体疾病不能继续服药者:②震颤长期局限于一侧者;③症状局限于一侧,无精神症状且年龄较轻的患者。

(4)神经移植及基因治疗:尚处于研究阶段。动物实验表明,进行肾上腺髓质或胚胎中脑移植可以提高脑内DA含量,从而改善症状,临床研究也证实移植治疗具有短期疗效,但长期疗效不满意。干细胞移植是目前研究的热点,其安全性和有效性尚未得到证实。基因治疗也在探索中,主要是将酪氨酸羟化酶或神经营养因子等基因转染到黑质纹状体,以促进DA分泌

(5)康复治疗:采用按摩、柔软体操、理疗(温水浴)等手段减轻肌僵直;坚持进行表情、语言、姿势、步行及一切日常生活的锻炼,也是长期保持独立生活十分重要的措施。对于有严重抑郁、焦虑等精神症状的患者,应进行心理治疗。

2.预后本病是一种慢性进展性疾病,无法治愈。临床常采用Hoehn-Yahr分级法记录病情轻重。多数患者发病数年后逐渐丧失工作能力,至疾病晚期,由于全身僵硬、活动困难,终至不能起床,最后常死于肺炎等各种并发症。

第十一节阿尔茨海默病

一、概述

1.定义阿尔茨海默病(Alzheimersdisease,AD)是发生于老年期和老年前期,以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、视空间能力损害、抽象思维和计算力损害、人格和行为改变等。AD是老年期最常见的痴呆类型,占老年期痴呆的50%~70%。

2.病因和发病机制AD可分为家族性AD和散发性AD。家族性AD呈常染色体显性遗传,多于65岁前发病,最常见的是淀粉样前体蛋白APP基因、早老素1基因及早老素2基因突变。散发性AD最为明确的高危人群为APOE4等位基因携带者。有关AD的发病基因,有多种学说,其中影响较广的有p淀粉样蛋白瀑布学说、tau蛋白学说,另外,还有神经血管假说、细胞周期调节蛋白障碍、氧化应激、炎性机制和线粒体功能障碍等多种假说。

3.病理和病理生理AD的大体病理表现为脑的体积缩小和重量减轻,脑沟加深、变宽,脑回萎缩,颞叶特别是海马区明显萎缩。组织病理学的典型改变包括神经炎性斑、神经元纤维缠结、神经元缺失和角质增生。

二、临床表现

1.症状和体征通常起病隐匿、持续进行性发展,主要表现为认知功能减退和非认知性神经精神症状。包括两个阶段:痴呆前阶段和痴呆阶段。

(1)痴呆前阶段:此阶段分为轻度认知功能障碍发生前期和轻度认知功能障碍期。

(2)痴呆阶段:此阶段患者认知功能损害导致了日常生活能力下降,根据损害程度可以分为轻、中、重三期。轻度主要表现为记忆障碍,中度除记忆障碍继续加重外,工作、学习新知识和社会接触能力减退,特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退,此期患者常有较明显的行为和精神异常。重度患者除上述症状逐渐加重外,还有情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失、以致不能完成日常简单的生活事项。此期患者常可并发全身系统疾病,最终因并发症而死亡。

2.辅助检查

(1)实验室检查:脑脊液检查可发现AB42水平降低,总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。

(2)脑电图:早期脑电图改变主要是波幅降低和a节律减慢,晚期则表现为弥漫性慢波

(3)影像学:CT检查可见脑萎缩、脑室扩大;头颅MRI检查示双侧颞叶、海马萎缩;SPECT灌注成像和氟脱氧葡萄糖PET成像可见顶叶颞叶和额叶,尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。

(4)神经心理学检查对AD的认知评估领域包括记忆功能、语言功能、定向力、运用能力、注意力、知觉(视、听、感知)和执行功能七个领域。常用工具包括总体评定量表如简易精神状况量表(MMSE)、蒙特利尔认知测验(MOCA);分级量表如临床痴呆评定量表(CDR)和总体衰退量表(GDS);精神行为评定量表如痴呆行为障碍量表(DBD)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD);鉴别量表如Hachinski缺血量表。

(5)基因检查:有明确家族史的患者可进行APP、PSEN1、PSEN2基因检测,致病突的发现有助于确诊。

3.诊断和鉴别诊断

(1)诊断:首先要确定患者是否符合痴呆的诊断标准。在确定痴呆后,才可考虑患者是否符合AD的诊断。AD的诊断分下面几种:①AD痴呆阶段的临床诊断标准;②AD源性MCI的临床诊断标准

(2)鉴别诊断:主要与血管性痴呆、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆、正常颅压性脑积水、亨廷顿病、进行性核上性麻痹等进行鉴别。

三、治疗和预后

1.临床处理①生活护理;②非药物治疗,包括职业训练、康复训练等;③药物治疗,包括

改善认知功能的药物和控制精神症状的药物;④支持治疗

2.预后AD病程约为5~10年,少数患者可存活10年或更长的时间。多死于肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症

第十二节癫痫

一、概述

1.定义癫痫(epilepsy)是一组反复发作的神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。表现为运动、感觉、意识、行为、自主神经的各种症状。其共同特点是突发性、短暂性、刻板性和反复发作性。

2.病因和发病机制原发性癫痫病因多为遗传因素。继发性癫痫,又称症状性癫痫,为各种原因的脑损伤所致,遗传因素起一定的作用。以脑外伤为最常见病因,其他病因为脑血管病、颅内感染、脑肿瘤、先天性疾病、遗传代谢病、药物、变性疾病等。隐源性癫痫临床表现提示为症状性癫痫,但未找病因。占全部癫痫60%~70%。状态关联性癫痫发作则与缺氧、代谢疾病、内分泌疾病、心血管疾病、中毒性疾病等有关。

3.发病机制及病理生理病态神经元高频重复异常过度放电,可向周围皮层连续传播,直至抑制作用使发作终止,导致其周围及远处的许多神经元同步放电,致使癫痫发作突发突止。

二、临床表现

1.分型

(1)部分性发作:A.简单部分性(无意识损害),包括:运动性发作、感觉性发作、自主神经症状性发作、精神症状性发作。B.复杂部分性(有意识损害):简单部分性演变到复杂部分性,或发病时就有意识损害(反常的行为或感觉,如自动症、咀嚼性咂嘴唇)。C.部分性发作演变为全身性发作。

(2)全身性发作(双侧对称、非局灶性的发作):A.失神;B.肌阵挛;C阵挛;D.强直;E直阵挛;F.失张力,婴儿痉挛。

（3不能分类的癫痫发作(通常用于缺乏足够描述的情况,例如,在睡眠中发作)

2.临床表现

(1)部分性发作

1)单纯部分性发作:部分运动性发作:起始症状和脑电图特点提示发作起源于一侧脑组织。多数呈阵挛性发作,少数呈强直性发作,包括:局部肢体抽动,Jackson发作:异常运动从局部开始,沿皮层功能区移动,发作可从某一局部扩及整个一侧头面及肢体。Tod麻痹:身体某一局部发生不自主抽动,严重发作后,可使原有瘫痪暂时加重或出现暂时性局限性瘫痪。

2)复杂部分性发作:也称颞叶发作/精神运动性发作,为部分性发作伴不同程度意识障碍,先兆常为特殊感觉或单纯自主神经症状,病灶在颞叶、额叶底部或边缘叶,始发症状:精神症状，特殊感觉症状，意识障碍,遗忘症,自动症(automatism),EG显示一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波。

3)单纯或复杂部分发作继发全面性发作:患者的先兆症状表现为单纯部分的形式,之后出现全面性强直痉挛发作(GTCS)。患者醒来后往往能记起先兆感觉。

(2)全面性发作

1)失神发作:典型失神发作:意识中断3~15秒、可伴简单自动症、脑电背景正常;不典型失神发作:起始和终止均较慢、脑电背景异常

2)肌阵挛性发作:表现为两侧对称性快速、短暂、触电样肌肉收缩,不伴有意识障碍

3)阵挛发作:有节律性的抽动,仅见于婴幼儿。

4)强直性发作:全身强烈的肌肉痉挛,常伴有明显的自主神经症状,如脸色苍白。

5)失张力发作:肌张力突然丧失,也称负性发作。

6)强直-阵挛性发作:也称大发作((generalizedtonic-clonicseizure,GTCS),以意识丧失和全身抽搐为特点。分为三期。全过程5~10分钟。强直期:持续10~20秒。阵挛期:约半分钟到一分钟。惊厥后期:呼吸、心率、血压、瞳孔恢复正常,意识逐渐恢复。醒后头痛,全身酸痛,对抽搐无记忆。

3.诊断及鉴医院外,通常根据患者发作史可靠目击者提供的发作过程和表现的详细描述发作间期EEG痫性放电可确诊。视频脑电监测发作表现及同步EEG记录。无可靠的目击者提供病史,临床诊断困难。

主要与短暂性脑缺血发作、癔症、偏头痛、晕厥等相鉴别。

三、治疗和预后

1.治疗原则

(1)发作期:保证气道通畅、防止患者自伤、观察发作时表现、等待恢复意识。

(2)用药选择:不用药,首次发作未明病因、发作间期1年、去除明显诱因前;用药,1年中≥2次发作,进行性脑部疾病者,EEG提示癫痫放电者。

(3)手术治疗:多用于难治性癫痫。

(4)癲痫持续状态的治疗:对症治疗,保持呼吸道通畅、进行生命体征监护、防止舌咬伤、防止脑水肿,物理降温等。应用地西泮或苯妥英钠控制发作,癫痫发作控制后,应立即使用长效抗癫痫药治疗。

2.预后影响癫痫预后的因素很多,主要包括病因、发病年龄、发作类型、发作频率、家族史、脑电图改变等。