◇食道癌发生率以津巴布韦最高,瑞典发生率最低。以种族来看黑人比白人多。
◇中国食管癌发病率为13人/10万,它是典型的生活方式癌,诱发因素包括饮食习惯、营养因素、微量元素和癌前病变等。
◇食道癌常见的细胞型态为鳞状细胞癌和腺癌。我国人绝大部分属鳞状细胞癌。
◇食道癌不易早期发现,吞咽困难通常是患者最常见的症状。
◇远离危险因子,包括抽烟、喝酒、食辛辣、粗糙食物,进食过快,过烫等,可以有效减少食道癌的发生。
为什么会得食道癌?
食道癌发生的原因,目前仍不很清楚,但是可能的风险包括：
年龄:好发于50~70岁的老年人。
性别:男性多于女性。
胃食道反流症及其并发症(巴瑞特氏食道症):这类疾病由于胃液反复由胃部逆流到食道,长时间的刺激下,在食道下1/3段容易导致细胞病变引
发食道癌。这类型的食道癌以腺癌占多数,是欧美国家食道癌的主要类型。
喝酒、抽烟:是食道癌的高危险因子。统计显示,因喝酒引起食道癌是正常人的2倍~4倍,如果喝酒加上抽烟或嚼槟榔,罹患食道癌的危险性更是大为增加。
食道失弛症:因为食道神经功能不良,导致括约肌无法正常松弛,食物因此贮存在食道,造成食道的扩张,此类病人发生食道癌的机会比一般人高出6~14%。
食物及环境方面:喜欢吃刺激性、腌渍类或太烫的食物者;或蔬菜水果及维生素A、C摄取不足者,微量元素如锌的缺乏;另外高梁、玉米、及茶叶中的鞣酸(Tannin),都曾被报告与食道癌的发生有关;饮水及食物中含有过量的亚硝基氨(Nitrosamine),则已被证实会增加食道癌发生的危险。
曾经有过食道腐蚀性伤害:也较易引
起食道癌的产生,其位置常见于食道中段。
曾经得过头颈部癌的病人:根据统计,这些病人发生的第二种癌症中,有1/3在食道发生,这是因为两者都与吸烟关系密切。
其他:极少数的病人发现可能与某种基因的缺失所导致。
食道癌有什么症状?
食道癌在疾病的初期,病人往往毫无症状,多半要等到肿瘤长大到妨碍了食道的运送功能时才会引起不适而就医。因此,平时就养成定期每一~二年做包含胃内视镜的全身健康检查习惯,在癌病还没来敲门前就尽早把它找出来,才有较高的治愈率。不过更重要的是平常就要远离烟、酒等致癌物,同时多注意身体可能出现的任何异状,切莫掉以轻心而延误就医。
吞咽困难:绝大多数的病人,第一个症状是在吃肉、馒头及粗糙的食物(如生蔬菜)时会觉得不易下咽,有不顺畅的感觉,有些病人甚至会感到食物卡在胸骨的后方。随着肿瘤愈来愈大,食道的内腔也就渐渐变得狭小,先是不能吃干饭,接着连稀饭也难以下咽,只能饮用流质食物,如果一直延误就医,到了后来甚至连牛奶或水也喝不下去。
体重减轻、呼吸有臭味、咳嗽、胸痛、声音嘶哑等。
如何确定得了食道癌?
除了医生会询问疾病史及做身体检查外,还会安排相关检查：胃内窥镜(俗称胃镜)检查、食道显影剂摄影、内视镜超音波、胸部计算机断层摄影(CT)或磁振造影(MRI)、其他:腹部B超、正子放射断层摄影(PET)、骨骼扫描检查等评估食道癌是否已经转移。
该如何治疗食道癌?
由于食道癌通常不易早期发现,所以当食道癌被确诊时,疾病多半已发展到中晚期,不易作根除性治疗。因此当确诊以及做完癌症分期的检查之后,面临的即是选择适当的治疗方式。在选择治疗时,必须考虑的因素包括:病人的健康状况、癌症的分期以及病人与家属的接受与配合度。食道癌的治疗,主要有外科手术、放射线治疗与化学治疗等三种方式,另外常见的对症治疗还包括食道扩张术及空肠造瘘术。
手术治疗
外科手术切除是食道癌首选的治疗方式,切除的方式将病变区域切除,淋巴结清扫及食道功能重建,手术方式根据癌症的位置、以何种器官进行食道重建及在哪个位置进行吻合来决定,医生会根据经验及病人状况来决定手术方式,常见手术做法有两种:经1)食道裂孔做食道切除或2)经胸腔或胸腔镜做食道切除,合并广泛性淋巴结清扫,手术过程先实施食道及淋巴结切除术,然后做重建食道,不适合重建的病人,则可做小肠造瘘以利早期肠道营养,手术最后在颈部做食道及胃之吻合。重建手术的路径有三种:
胸骨前路径
优点:对呼吸功能影响较小,即使发生吻合口漏,其影响也较小。
缺点:路径较长,外观影响也较大。
胸骨下路径
优点:发生吻合口漏时,对纵膈腔及胸膜腔的影响较小。
缺点:空间较狭小,易影响血液循环。
后纵膈腔路径
优点:由食道原来的位置放置重建器官,省时且容易施行。
缺点:如遇上食道癌复发,易再引起吞咽困难,增加治疗难度。
手术前注意事项
病人术前进行呼吸功能锻炼及咳嗽训练,防止术后肺部感染,恢复肺部功能。
如果需要使用大肠为重建器官,则手术前三天开始,进行肠道准备如禁食、灌肠以及口服抗生素,使肠道清空,清除肠道内细菌)。
手术后的注意事项
◇手术后病人有可能发生的合并症有:肺不张、肺炎、败血症、声音沙哑、返喉神经麻痹、颈部食道胃吻合口漏或愈合不良、吻合口狭窄及胃排空迟缓等。
◇病人手术后通常会先进入lCU密切观察。
◇手术后需要用止疼药物,给药途径有口服、静脉或肌肉注射及止疼泵。
◇手术后禁食约需1~2周,待确定无吻合口瘘时开始进食,这两周时间营养的补充主要以胃肠外营养为主。由于手术有时会伤及喉返神经,影响到吞咽动作,因此进食要小心防止吸入性肺炎的发生。
◇有些病人会有胸腔引流管留置,护理人员会观察引流液的颜色、量及性质,并记录流出量。引流管的存在多少会影响到病人的翻身等动作,但不要因此不敢活动。
◇手术后尽快的恢复活动,包括翻身、深呼吸、咳嗽训练等有助于肺部扩张,避免肺部的并发症。
食道扩张术
食道手术后的病人若发生食道狭窄,吻合口会越来越窄而无法进食,为了减轻症状与维持经由胃肠摄取营养的功能,有时医生会在内镜下食道狭窄处置入支架,或行扩张术撑开食道以维持通道顺畅,解决吞咽困难的问题。食道扩张术的合并症包括胸痛、异物感、出血等。
胃/肠造口术
以外科手术或内镜方式在上腹部,做一永久性或暂时性的通道,管子一端直接进入胃或空肠中,另一端在腹壁外,其目的是用来进行胃肠道营养饮食,供给充分的营养。通常可由以下任何一种方法来施予:
(一)在手术室进行
在局部或全身麻醉下,上腹部正中打开约3至6厘米的切口,在胃或空肠上找到放置造口的地方,以细线缝出一个小口,再于腹壁相对应位置划开一小伤口,即可将造瘘管经腹壁放入胃或空肠中,再将事先缝好的细线固定好瘘管并将伤口关闭。
(二)经皮内镜胃造瘘术PEG
经皮内镜胃造瘘术则是通过内镜的辅助,经皮肤将营养管放到胃中。一般而言,在置放造瘘管后,必须禁食12~24小时,在医生或护士检查确定胃造瘘伤口干净且有适当肠鸣音(表示无腹膜炎且胃肠道功能已恢复)后,便可开始第一次灌注食物了。
(三)经X线导引之胃造瘘术PFG
在X线导引下,经局部麻醉后,将一内导丝软质细管经左上腹皮肤放入胃中。此种胃造瘘术不必做内镜,也不需住院开刀,一般只需30分钟即可完成,大部分的病人在胃造瘘术完成后一至三天内,在医生或护士检查确定后,即可开始由此灌食。
胃/肠造瘘口术注意事顶:
术后应注意事项
1.无论以任何方式形成胃造瘘口,在新造口完成后均必须经由医生或护士确认:伤口干净且胃肠道已恢复适当蠕动后,才可进行第一次管灌食物。
2.术后一般会在24小时后才开始进行管灌,第一次开始灌注食物时一般会先采用少量温开水,确认管子没有问题后,再少量慢慢增加,以免胃内压力太大造成伤口渗漏而导致腹膜炎。食物不可太热或过冷,般维持37~40°℃左右,并由医护人员依病人状况协助调整灌注食物。每次灌食后,应用温水拭净造口周围皮肤,必要时可涂上氧化锌软膏。
3.术后伤口每天要换药,约一周伤口可愈合,之后只要保持伤口干净即可。刚开始病人的清洁以擦澡为宜,约一个月后可以淋浴,泡澡则不适宜,洗完澡应立即将伤口及造口处擦干。
二、确定造口管路的固定深度
患者在恢复期过后,一般的活动包括复健都可以进行,只要不将管子拔掉就好了。这种造瘘管最重要是管外用胶布固定以免滑脱,但用力拉扯时仍会拔出来。每日检查外露于腹壁外的管路长度,如造瘘管不小心滑出或怀疑有向外移动等固定物松脱情形,应立即携带原造瘘管返院急诊处理。
三、观察造口周围皮肤
注意造口处是否一直扩大?是否有严重的组织增生现象?是否有皮肤红肿、发热、腐臭或异常分泌物?若有,应向医护人员反应。
放射线治疗
外科手术切除是早期(一、二期)食道癌的主要治疗方法,然而只有少数病人在诊断之时是属于早期的。多数情况下,发现时已经是三期以上的肿瘤,此时由于远处转移之比率很高,施行手术可以完全切除的机会相对也就较小,因此放射线治疗便成为替代或辅助性的局部治疗方式。放射线治疗主要是利用高能量的放射线来破坏癌细胞,并阻止其继续生长。食道癌的放射线治疗方向可概分为下列数种：
一、新辅助放射治疗
用于手术前,主要目的是先缩小肿瘤,以利后续手术治疗的进行。近年来已有几个大型研究报告指出,对中晚期临床上尚无远处转移的食道癌采取新辅助放射治疗可以增加手术切除的成功率及控制率,使部分原本无法切除的食道癌,在新辅助放射治疗的前提下,让肿瘤缩小到可以用外科手术完全切除的程度。但是,这对于整体的存活期似乎帮助不大,主要是不少人的肿瘤在治疗前早已扩散,只是临床影像检查不出来。因此不管是单做手术或术前放射线治疗加后续手术治疗,对于这些人的疗效仅止于除去局部肿瘤及减除症状,对于控制远处病灶的扩散没有很大帮助,因此多数专家并不建议做手术前放射线治疗,除外同时加上化学治疗(见后文)。
手术前放射治疗方式为每日一次,每周五日,为期五~六周给予体外放射线治疗,以~CGY剂量照射食道肿瘤及邻近可能侵犯的淋巴区域,也可搭配同步的化学治疗(见后文)。等疗程结束后,间隔五~八周的复原期及达到肿瘤缩小的效果后,再行外科手术切除癌病灶。然而这样的治疗模式,需要靠各科医生间的密切配合,才能度过漫长的疗程和复原,因此必须在有丰富经验的医疗机构施行才好。
食道癌的放射线治疗,通常会利用计算机断层辅助定位的三度空间顺形放射线治疗技术,设计出最佳的照射角度与照野形状,并计算出肿瘤周围正常器官会受到放射线影响的程度,来决定最理想与安全的治疗方式。
二、新辅助放射治疗与化学治疗
和前一种方式类似,在手术前给与新辅助放射治疗,以用来缩小肿瘤,方便手术的进行。只不过同时包括了放射线治疗与化学治疗两者疗效确实是比单用前导放射线治疗来的好,当然得承受较大且较多的副作用,也增加了后续手术的困难度与并发症。
有关接受手术前同步放射线与化学治疗后再行手术的疗法,是否比单做手术这一组来得好,目前仍无定论。在一个大型的综合性研究分析显示,有较佳的三年存活率与局部控制率。然而在另一篇的统计分析研究中,在接受同步放射线与化学治疗之后,接受手术与没有接受手术这两组的存活率并没什么差别,似乎选择术前同步放射线与化学治疗之后再去开刀,并没有增添多少好处。不过目前国际主要的治疗指南,还是将新辅助同步放射线与化学治疗,再行手术切除,列为主要的建议治疗方式之一。
三、术后辅助放射治疗
主要用于手术后病人,其治疗目的是为了防止手术周围仍有残存的少许癌细胞。部分病人在接受外科手术切除后,若病理检查报告有下列情况者,可考虑采取辅助放射线治疗:
1.肿瘤已穿透食道壁并进入食道旁的软组织。
2.肿瘤边缘部分有残存的癌细胞。
3.摘除的肿瘤附近淋巴结有癌细胞转移时。
以上状况,虽然表示外科手术切除了肿瘤,但癌细胞残留原区域的风险仍高,所以施予手术后的辅助放射线治疗,以减低日后局部复发的风险。此疗法多在手术后六~八周后开始进行,每日一次,每周五日,为期五~七周的体外放射治疗,总剂量在~cGY之间。
四、以放射治疗为主要的治疗模式(最好同步化学治疗)
若诊断时肿瘤已侵犯超过整个食道壁,或纵膈腔淋巴结已有转移时,多半已不适合接受外科手术切除。此时可考虑给与放射线治疗作为主要治疗的模式,不过单单给与放射线治疗疗效并不理想,通常必须合并同步的化学治疗才有比较好的疗效。治疗方式主要针对食道肿瘤、邻近淋巴结以及有播散风险的纵膈腔淋巴区先做大范围的照射,然后再缩小范围,针对病灶部位做加强照射。照法同样是每日一次,每周五日,但为期较长,约六至八周,总共给与0至CGY的体外放射线治疗,其中,属于大范围照射的约至CGY,其余为缩小范围的加量剂量。目前认为对于局部晚期的食道癌,选择同步的主要放射线治疗与化学治疗而不开刀,可以达到和接受开刀手术一样的局部肿瘤控制率、恢复食道进食率与存活率,不失为一种不错的疗法,尤其对于无法承受手术风险的病人而言,可能是较佳的治疗方式。可是,此治疗模式虽然免除了手术的风险与伤口疼痛,却仍得忍受放射线治疗与化学治疗副作用所造成的不适。
五、姑息减症的放射治疗
若病人于诊断之时,肿瘤已随血液或淋巴系统播散至肝、肺或骨骼等部位,此时要治愈癌病十分困难,但是仍可考虑以放射线治疗来减轻症状,包括原发食道部位肿瘤引起的阻塞、压迫与疼痛,以及骨转移造成的疼痛、神经的压迫或脑部转移等。此类放射线治疗主要是以减轻不适为目的,因此疗程较短,剂量也较低。
六、腔内放射治疗
此放射线治疗是经由内镜导引下,将传送放射线的特殊管道带至食道肿瘤部位,再接通管道于近接放射线治疗的放射源贮存机,经由机器指定位置释放足够剂量,以便完成治疗。这样的治疗方式是应用在特定的情况下,通常采用每周一次至二次的方式进行。
放射治疗的副作用
放射治疗的副作用,可分为急性、亚急性与慢性副作用:
急性副作用:通常在疗程中的第三至第四周左右出现,包括吞咽疼痛、照射部位疼痛、咳嗽与痰液增加,主要是来自于放射线治疗所产生的气管及食道黏膜炎反应,一般大约要持续到疗程结束后两周左右才能缓解。这段时间,进食要以软质或流质饮食为主,以减轻对食道黏膜的刺激,并可配合服用消炎止痛药物。部分病人因副作用的反应太过严重,以致无法进食足够热量,故需要暂时依赖鼻胃管,或由腹部胃造痿灌食,或暂时依赖静脉点滴营养,以维持足够营养,辛苦撑过整个治疗时期。
亚急性副作用:包括放射性肺炎或放射性心包膜炎,通常在放射疗程结束后半个月至三个月间发生于少数病人,其原因是被照射的肺组织或心包膜组织出现炎性反应。放射性肺炎的症状为没有异常分泌物的「非感染性」干咳;放射性心包膜炎则因心包膜积水而限制心脏的自由搏动,产生如心衰竭般的气喘、下肢浮肿等症状。处理原则:必须先排除其他感染性原因,才能进一步确定诊断,并给与短期类固醇来控制炎性反应,有时也需要引流出心包膜的积液。这些症状经过医生处治后多半可以顺利缓解。
慢性副作用:包括放射线照射后的肺部组织产生肺纤维化,使得肺活量降低,因而出现气短症状;或是食道产生纤维化狭窄,可能在疾病治疗后的几个月或几年内逐渐出现,引起类似发病之初吞咽困难的现象,在诊断排除癌病复发的可能性后,其处理方式多以食道镜扩张术或置入人工管道于食道狭窄段来扩张食道以改善此症状。
光动力刀治疗(photodynamictherapy:PDT):
光动力刀目前用于不适合开刀者(如高龄、心肺功能不佳者),为食道癌症患者的另一种局部治疗选择。治疗方式是在手术前两天注射光感药物,在一段时间后这些药剂便只存留在肿瘤组织中,然后由医生透过内镜,用雷射光照射患者食道病灶,借此消灭癌细胞。患者于治疗时须施行轻微的全身麻醉,治疗后如果没有明显之食道伤害等症状,大部分可于2至3天后恢复经口进食。
此项治疗相较于传统手术而言,副作用低很多,但是长期的疗效不确切。此项治疗最大的缺点,是患者在治疗后对光非常敏感,因此必须避光约一个月,以免造成光灼伤。如有光敏感症及肿瘤太靠近动静脉血管或是血管瘤者,则不适合使用。在此项治疗之外,也可并用化学与放射治疗。
化学治疗
近年来局部晚期食道癌的治疗,越来越多人接受同步的化学治疗与放射线治疗,使疾病得到控制,甚至达到和手术一样的疗效。尤其对于心肺功能欠佳或体力无法承受手术风险的病人来说,不失为一个不错的选择。使用同步化学治疗和放射线治疗时,化学治疗的主要作用是可以加强放射治疗的效果,并产生全身性的疗效。另外,对于已有远处转移的食道癌病人,一般也多以化学治疗做为主要的疗法,不过究竟要使用种或数种组合药物,或是哪些药物效果最好,目前并没有一致的标准,常用药物包括顺铂(Cisplatin)、氟尿嘧啶(Fluorouracil)、紫杉醇(Paclitaxel)、阿霉素(Doxorubicin)、奥沙利铂(Oxaliplatin)、依立替康(Irinotecan)等,另外位于下段食道,组织型态属于腺癌的病人,近来发现有部分人的癌细胞有HER2基因的过度表现,也可使用针对HER2基因的靶向药物-赫赛汀(Herceptin),合并化学治疗药物使用,有较佳的疗效。
面对食道癌
当被医生诊断为食道癌时,将会是一连串的难题及挑战的开始。对于您及家属而言,难免会觉得震惊、生气甚至于沮丧,这是一个很自然的反应。等到您及家属慢慢能接受得病的事实之后,首先就得积极思考,在困境之中如何面对生病对个人身体功能与家庭生活所造成的影响,并详细了解医疗专业人员对您所做的治疗建议。这时候,一定会有不少亲朋好友推荐您服用各式各样的偏方。原则上,谢谢他们的好意即可,不必花心思也不必花钱在这些不是医生开立或建议的另类治疗上,因为坊间说得出口的这些产品,几乎都只能列为食品,而非药物,因此不管宣传单上说得多么有效,基本上都是违法的广告行为,并不具备公认的疗效。如果真有实效,应循正规途径申请药物上市,而非靠华丽的宣传贩卖所谓「抗癌圣品」。
也许您会感到无助、失望或沮丧,也许您不知道该如何表达自己心里的感觉,这时候您可以先从调适自己开始,学习如何与疾病所带来的不适和平相处、学习适应进食型态的改变、戒掉抽烟喝酒的习惯、重新学习安排与家人的相处,并开始更积极的学习改变自己的生活型态。这些生活上的巨大改变,可能是您从来没有经历过,甚至想都不曾想过的,它所带给您和家人的冲击可想而知。假如这些压力超出您所能承受的范围,或是您觉得彷徨无助的时候,记得善用您周遭许多关心您的亲友与其他病友支持团体,他们会尽力协助您度过难关。因此,试着建立自己的支持网络,往往可以有效地在抗癌之路上助您一臂之力。
在食道癌风暴之后
不论是癌症本身或抗癌治疗(手术、放射线或化学治疗等),所产生的副作用造成身体功能与生活型态的重大改变,您及家属需要时间来慢慢适应,共同学习重建得癌后的新生活。如果您有任何这方面的问题,建议您可以参考希望本基金会的相关手册、参加病友团体,或直接与各相关病友组织询问,应该都可以帮您解答困惑。
另外,在身体上要尽量保持最佳的体力状况。不管之前你是否有做运动的习惯,从现在起请抽出一些时间跟家人一起散步,除了可藉此增加情感外,亦可训练自己的体能状况。但若是感到身体很疲倦的话,也要记得适时把握机会多多休息。
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