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甘草泻心汤证

[原文]

狐之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤方：

甘草四两黄芩人参干姜各三两黄连一两大枣十二枚半夏半升上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。

尤在泾注：狐，虫病，即巢氏所谓（匿虫）病也。默默欲眠，目不得闭，卧起不安，其躁扰之象，有似伤寒少阴热证，而实为（匿虫）之乱其心也；不欲饮食，恶闻食臭，有似伤寒阳明实证，而实为虫之扰其胃也；其面目乍赤、乍黑、乍白者，虫之上下聚散无时，故其色更改不一，甚者脉亦大小无定也。盖虽虫病，而能使人惑乱而狐疑，故名曰狐惑。(《金匮要略心典》）

赵以德注：狐病，笃虫蚀上下也。世谓风中有虫，凡虫自风生固矣。然风，阳也，独阳不生，必有所凭而后化；盖因湿热久停，蒸腐气血而成瘀浊，于是风化所腐为虫矣。设风不由湿热，而从寒凉者，肃杀之气，纵然腐物，虫亦不化也，由是知此病也。虫生于湿热、败气、瘀血之中，其来渐矣，遇极乃发，非若伤寒一日而暴病者也。病发默默欲眠，目不得闭，卧起欠安者，皆五脏久受湿热，伤其阴精，卫不内入，神不内宁故也；更不欲食，恶闻食臭者，仓廪之府伤也；其面乍赤、乍黑、乍白者，由五脏不足，更为衰旺，叠见其色也，其出者从湿热之极所发之处而蚀之，蚀上部者，内损心肺，外伤咽喉。肺者，气之主；咽喉，声音之户，由是其声嗄矣。故用甘草泻心汤主之，治其湿热，分利其阴阳。而黄连非惟治心脾热也，而亦治虫。后世方论谓是证或初得状似伤寒，或因伤寒所变也，然皆虫证也。又渭：伤寒病，腹内热，饮食少，肠胃空虚而虫不安，故随所食上下部而病，名狐也。以此“”字观之，则非独伤寒变是证，凡热病皆得生虫也。（《金匮方论衍义》）

徐彬注：狐，虫也。虫非狐，因病以名之。大抵皆湿热毒所为之病，故状如伤寒。蚀者，若有食之而不见其形，如日月之蚀也。面者，阳明之标；目者，厥阴之标，内有毒气乘之，故乍赤、白、黑，变现不一也。上部毒盛，则所伤在气，而声哑；下部毒盛，故所伤在血，而咽干也。(《金匮要略论注》）

胡希恕认为甘草泻心汤特别针对“心烦不得安”这一神经症状，增加甘草的用量，缓其急迫。本方在《金匮要略·狐病篇》中用治“”病，即相当于口腔溃疡这类疾病，口干燥可以加大甘草用量，或加用生石膏，烦热特甚则加入生地黄，而去热时多用生甘草代替炙甘草。（《现代名医用方心得》）

王子和认为白塞氏综合征与《金匮要略》的狐病颇为相似。用甘草泻心汤治疗时，不欲饮食加佩兰，咽喉溃疡加升麻、广犀角，口渴去半夏加天花粉，目赤加赤芍、夜明砂，口鼻出气灼热加石膏、知母，胸胁满痛加柴胡，湿偏重加赤茯苓、木通，热偏盛以生姜易干姜，便秘加酒军，五心烦热加胡黄连。同时用《金匮要略》苦参汤外洗，雄黄散熏肛门。（王子和.狐病的治疗经验.中医杂志，，(11)：9）

运用本方的辨证要点为口腔溃疡症，证属湿热虫毒者。临床若兼见前阴溃烂者，加地肤子、白鲜皮；兼肛门蚀烂者，加炒槐角；蚀于咽喉者，加射干、连翘、薄荷；兼眼部损害者加菊花、密蒙花、草决明；口腔溃疡者，可外用冰硼散；不欲饮食、胃纳呆者，加焦三仙、党参、茯苓、白术；肝经湿热明显，症见口苦、溲赤、心中懊憹、失眠者，加龙胆草、黄柏、木通、车前子、赤小豆；若脾气虚衰，形瘦发热，神疲肢倦者，可合用补中益气汤等。

现代运用本方可治疗复发性口腔溃疡、口腔扁平苔癣、复发性阿弗他溃疡、球菌性口炎、白塞病、干燥综合征、反流性食管炎、胃肠神经官能症、幽门螺杆菌相关性消化性溃疡、慢性胃炎、糖尿病胃轻瘫、急性胃肠炎、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、小儿病毒性腹泻、肠易激综合征、实验性肝损伤、急性盆腔炎、妊娠恶阻、产后下利、会阴部溃疡、阴道炎、淋病、肛门湿疹、乳头瘙痒、尖锐湿疣、带状疱疹、维生素缺乏症、神经衰弱、失眠等属湿热内蕴，寒热错杂者。

病案一

姜某，女，34岁。年4月28日初诊。唇及口腔出现瘰疹及溃疡，亦见于外阴部。某医院西医诊断为白塞氏综合征。大便较干，舌上红瘰，以经行时更甚。证类狐，治宜清解。生甘草9g，黄连3g．黄芩6g，忍冬花9g，连翘9g，当归6g，赤白芍各6g，淡竹叶6g。5剂。二诊：5月3日。口唇、外阴部瘰疹及溃疡，药后有所好转清解为续。生甘草9g，黄连3g，黄芩6g．忍冬花12g，连翘9g，当归6g，赤白芍各6g，生山栀9g，淡竹叶6g，川柏9g。7剂。三诊：5月10日。狐经用甘草泻心法后，溃疡未见再发，惟舌上红瘰而已，原方加减。生甘草12g，黄连3g，黄芩9g，龙胆草3g，忍冬花12g，当归6g，赤白芍各6g，连翘9g，生山栀9g，黄柏9g，薏米仁9g。7剂。四诊：5月17月。前方加珍珠粉外用。7剂后，溃疡未再复发，舌上红瘰亦除。

按：患者嘴唇、口腔、外阴均现瘰疹溃疡，其临床表现与《金匮》狐病颇相似，为湿热内蕴，上蒸下注所致。故投甘草泻心汤去干姜、半夏之辛温，人参、大枣之甘温，加忍冬花、连翘、竹叶之清热，当归、赤白芍之和血。药后有所好转，再以前方加清热(生山栀)祛湿(川柏、米仁)之品而获效。(《何任医案实录》)

病案二

患者，男，35岁。口腔溃疡反复发作1年余，屡服西药治疗不效。年5医院口腔科就诊。观其左侧口腔黏膜散在红肿、糜烂，舌胖有齿痕，苔黄腻，诉时有下利，脉缓弱。辨为脾胃虚弱、痞利俱甚，予甘草泻心汤出入。处方：甘草12g，姜半夏10g，黄芩10g，黄连3g，干姜5g，党参10g，木香6g，茯苓10g，大枣15g。每日1剂，水煎服。调理1月而愈。

按：复发性口腔溃疡是一种具有周期复发特点的口腔黏膜自限性溃疡性损害，为常见的口腔黏膜病。《素问·五脏别论》云：“夫胃大肠小肠……此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留输泻者也。”《伤寒论》曰：“阳明居中主上也。万物所归，无所复传。”中医学认为，复发性口腔溃疡的发病与脾胃功能障碍有直接的关系。该患者脾胃虚弱，脾胃传化失司，清浊混杂，湿热内蕴，熏蒸于上，溃疡乃成，故用甘草泻心汤清肠胃湿热，调补中焦，使脾胃恢复升降之职。诸药合用，脾虚得补，热清湿除，口腔溃疡自愈（邓剑兰,刘建国.甘草泻心汤在口腔科的应用.中国中医药信息杂志，，18(3)：88-89）

病案三

刘某，女，21岁，年8月15日初诊。前阴溃烂反复发作1年，此次起病２天，溃烂处有疼痛，伴阴痒，黄带，胃纳不馨，渴不思饮，睡中多梦，舌红、苔黄腻，脉数。诊为狐病。方选清热解毒化湿之甘草泻心汤原方内服：生甘草15g，黄芩10g，黄连3g，干姜10g，白参10g，大枣12枚，法夏10g。另以苦参g煎水，熏洗，每日两次。服药3剂后溃疡即愈合。

按：此病即类似于《金匮要略》所载之狐病，系湿热虫毒蚀于下部，致前阴溃烂，阴痒、黄带并作，湿热内扰心神，故睡中多梦。湿邪内阻，津不上承则口渴，但湿为阴邪，故不思饮。此例狐病取效甚速，全在认病准确，用药精当。其中甘草生用尤不可轻视。甘草泻心汤在《伤寒论》和《金匮要略》中名同而实异，《伤寒论》中甘草泻心汤用以治疗中虚痞证，药用炙甘草为君，取其补虚益气之功；而《金匮要略》中甘草泻心汤用以治疗狐惑病，药用生甘草为君，取其清热解毒之功。两个甘草泻心汤，其中甘草一个生用，一个炙用，余药均无区别，而所治病证完全不同，足见仲景方药之妙。（倪杰.经方治验二则.中医药导报，，12(12)：55）

图文编辑｜唐心如

责任编辑｜杨美玲

指导老师｜肖碧跃