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认识食管癌从这里开始
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
食管癌亚硝胺霉菌营养遗传因素
我国食管癌死亡率男性高于女性。高发区男女比例接近，且死亡年龄比低发区提前10年左右，说明高发区存在着较强的致癌因素。发病年龄以高年龄组较高，70岁以后逐渐降低。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63.49岁，各年龄段所占比重不同，以55~74岁比例最高由此可见，食管癌是中老年人的常见病。
一、流行病学
食管癌是人类常见恶性肿瘤之一。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发地区，每年因食管癌死亡者约15万人，占全部恶性肿瘤死亡近四分之一。我国各地食管癌死亡率相差很大，据全国恶性肿瘤死亡回顾调查资料统计，我国食管癌人口调整死亡率水平最低的为云南省(/10万)，与全国水平相差14倍，与死亡率最高的河南省相差31倍。食管癌的发病率有明显的地区差异，我国的食管癌高发区有：华北太行山高发区：包括河南省林县、河北省磁县、山西省阳城等十几个县市。陕、豫、鄂秦岭高发区：包括陕西省丹风县河南省嵩县、鲁山县、内乡县、以及湖北的陨县等十几个县市。鄂、豫、皖大别山高发区：包括河南省信阳地区、湖北省孝感地区以及安徽省六安地区共十多个县市。川北高发区：四川省盐亭县、阆中、基溪、广元、南充、剑阁等县。闽粤高发区：广东省汕头地区、梅县地区和福建南安县。苏北高发区：江苏省扬中县、淮安、泰兴等县。此外，新疆自治区哈萨克族聚居地区以及甘肃省一些地区发病率也比较高。
我国食管癌死亡率男性高于女性。高发区男女比例接近，且死亡年龄比低发区提前10年左右，说明高发区存在着较强的致癌因素。发病年龄以高年龄组较高，70岁以后逐渐降低。我国食管癌男女合计平均死亡年龄为63.49岁，各年龄段所占比重不同，以55~74岁比例最高由此可见，食管癌是中老年人的常见病。
二、病因学
1、亚硝胺：亚硝胺类化合物是一类很强的致癌物，在多种亚硝胺中有十几种引起多种动物食管癌。在食管癌高发区发现居民膳食中摄人不同量的亚硝胺，同时证明：从膳食中摄人亚硝胺的量与食管癌发病率成正相关。一些亚硝胺能特异地引起动物食管癌。高发区胃液中亚硝酸类化合物含量明显高于低发区，且男性高于女性，胃液中亚硝胺含量随年龄增长而升高。尿中亚硝基化合物的排出量和食管癌的死亡率成正相关。在霉变食物与亚硝胺成研究中发现一些霉菌与亚硝胺的形成有密切的关系。
2、霉菌：霉菌与食管癌的关系国内做了大量工作。从高发区酸菜、窝窝头、玉米面中分离出多种霉菌，粮食霉菌污染率明显高于低发区。粮食中分离的冬青匍柄霉、互隔交链孢霉有致实变作用，所产生的毒素可致染色体畸变。霉菌与亚硝胺有协同致癌作用。还发现一些霉菌可还原硝酸盐为亚硝酸盐，少数霉菌促进亚硝胺的形成。
3、营养、维生素及微量元素：某些维生素及微量元素的缺乏为食管癌发病造成一定条件。高发区食管炎、细胞不典型增生、重度增生较普遍，与高发区摄入蛋白质、水果、蔬菜少有关。食管上皮重度增生和癌症病人血中维生素A、E、Ba、叶酸含量明显低于低发区的人群。据高发区调查：在高发区居民食物中普遍缺乏锌。营养性缺锌引起食管病变，增加肿瘤发生的机会。缺钼可增加致癌物诱癌时肿瘤的发生率。
4、遗传因素：根据我国高发区的调查，食管癌患者有明显的家族聚集性。在同一家族可在同一代或隔几代内发生。肿瘤的易感性与环境因素也有很大关系。从分子水平分析，DNA修复能力有肿瘤家族史者低于无家族史者。李佩文教授曾报道连续三代病史相似的食管癌家族，这三代患者在症状、病程、死亡季节、死亡年龄、兄弟排行顺序都十分相似。李教授指出在阳性家族史中，父系患病多于母系患病，食管癌的家族聚集现象是由遗传引起，还是由于共同生活的环境引起的均值得进一步探讨，但是临床医生也注意到家族性明显的患者具有症状重、疗效差、病程短的特点。
5、吸烟饮酒：高发区的居民吸烟很普遍，主要是吸纸烟。流行病学研究注意到，吸烟量的增加及吸烟时间延长，烟草中亚硝胺等致癌物在体内的积蓄也会增加，发病的危险也随之提高。国内外资料曾支持饮酒与食管癌发生有关，既吸烟又饮酒比单一嗜好发生食管癌的机会多，饮酒与吸烟有协同致癌作用。
6、热饮热食：目前尚不能肯定热饮与热食是食管癌的病因，但是食管癌高发区居民喜食热饮食，热损伤可能是促进肿瘤的发生或成为肿瘤发生的一个条件。
7、酸菜：酸菜中亚硝酸盐和亚硝酸含量较多，酸菜中还测出致癌化合物苯并芘和其他多环芳烃化合物，调查发现，高发区居民食酸菜者较普遍，食管癌的发病率与食酸菜量正相关。
8、其他：食道慢性炎症、进食粗糙食物引起食管粘膜损伤，造成粘膜增生、导致癌变，患食管失弛缓症(achalasia)者食管癌发生率增多。
三、食管的解剖(一)大体解剖
食管是消化道最狭窄的地方，上接咽，起于环状软骨下缘，相当于第六颈椎，下端在十一胸椎水平处，止于胃的贲门，成人食管的长度，男性约25~30厘米，女性约23~28厘米，由上门齿至食管末端长约40~45厘米，由上门齿距食管入口长约15厘米，由上门齿至气管分叉约26厘米。熟悉食管的长度对食管拉网脱落细胞学检查及胃镜检查提供参考数据。
从侧面观，食管有与脊柱相适应的弯度，食管的整个长度有几个弯曲。从正面看，食管起始部在正中线，颈部位于气管的左后方，下行既偏向左侧，在第四、五胸椎交界处位于左总支气管的后方。在第五胸椎面由于主动脉的推压，食管又居于正中线。向下行略偏右侧，由胸主动脉的前面向左斜行，以后穿过膈肌的食管裂孔连接胃的贲门。
食管是富有伸缩性的肌性管，腔径不完全一致，有人在食管入口处测食管直径为1.4厘米，而正常情况下，咀嚼完善的5cm直径的饮食团，也能顺利通过狭窄的的食管而无梗阻感。由于食管本身结构特点以及食管与周围器官局部解剖的关系影响，食管有三个正常的生理性狭窄区：第一个狭窄在环状软骨下缘平面，由环咽肌和环状软骨所围成。第二个狭窄位于主动脉弓处，左支气管横越食管前方，主动脉弓也在该处压迫食管。第三个狭窄位于食管穿经膈的食管裂孔处。三个狭窄部位的食管直径大约1.3~2cm，其他部位2.5~3cm。
为了临床定位，把食管分上、中、下三段。以食管入口至主动脉弓上缘为上段：主动脉上缘至肺静脉(相当于肺门下缘)为中段。另一种分段方法按解剖学分段，把食管分为颈胸腹三段。颈段食管从环状软骨至第二胸椎平面，长约5~8cm。胸段食管上起胸廓上口，下至膈的食管裂孔，长约15~18cm，腹段食管，以食管裂孔至贲门部，长约1~3cm，是食管最短的一段。
(二)食管的组织结构
食管由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。
(1)粘膜:食管的粘膜上皮为复层扁平上皮，成年人食管上皮厚度为-微米，上皮细胞有20-24层。上皮的最底层细胞常为立方形或矮柱形，具有分裂增殖的能力。食管上皮依位置和形态又可分为浅层、中层、副基层和基底层。基底膜下边是固有膜，是由松结缔组织与纵形排列的粘膜肌层构成。
(2)粘膜下层：由疏松结缔组织构成，连接粘膜层与肌层，其中有营养粘膜层的淋巴管血管、粘膜下神经丛。
(3)肌层：分内、外两层。内肌层为环状排列，外肌层为纵形排列。内、外肌层之间有疏松结缔组织构成肌间隔。上段食管的肌层为横纹肌，下段常为平滑肌，中段则由两种肌混合构成。
(4)外膜:食管没有浆膜层披盖，由疏松纤维组织构成。
食管的腺体：食管腺分为食管固有腺和食管贲门腺两类。食管固有腺分布整个食管，常见于上半段食管粘膜肌层的下面，比较大的导管穿透粘膜肌层，开口于食管腔。食管贲门腺个体差异大，有时可完全缺如，腺体所在区的粘膜呈现大小不等，形态不一，表面光滑的轻度凹陷。
(三)食管的血管、淋巴和神经
(1)食管的动、静脉：食管的颈段动脉主要来源于甲状腺下动脉，也有来源于锁骨下动脉。胸上段食管动脉右侧来源于第二、三肋间动脉的右支气管动脉，左侧来自主动脉弓和胸主动脉的左支气管动脉。胸下段食管动脉主要来自主动脉的食管固有动脉，少数来自第四~六肋间动脉。腹段食管动脉来源于胃左动脉和膈下动脉，食管动脉多半为升支及降支发出分支相互吻合形成食管表面的血管网，再分支进入肌间动脉网。
食管的静脉可分为食管壁内静脉和食管周围静脉网，这些网再汇集成静脉丛、静脉干。食管上半部静脉分别流入甲状腺下静脉、半奇静脉、奇静脉。食管下半部静脉一部分经奇静脉回流人上腔静脉，一部分经膈下静脉吻合注入下腔静脉，也通过胃冠状静脉的吻合流入门脉系统中。
(2)食管的淋巴系统：由食管粘膜、肌内和粘膜下淋巴丛发出来的淋巴输出管穿出食管壁，一部分沿食管上行，一部分沿食管下行，前者进入食管旁淋巴结，后者行一段距离后入局部淋巴结。颈段入颈深淋巴结，胸段上半部入气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、纵隔后淋巴结，胸段下半部的淋巴管经食管裂孔入腹腔的贲门旁、胃上和胃胰淋巴结、胸段还有输出管不经淋巴结直接入胸导管，食管每一段淋巴管都不通连，形成食管淋巴管侧通道。食壁内的淋巴网和淋巴丛与胃壁内的淋巴网和淋巴丛之间有丰富的吻合联系。
患者女75岁，因输液反应引起严重肝损伤，伴多种严重并发症。医院治疗半年之久，未见好转，经病友介绍，前来我处治疗。经过中药调理基本康复，今天同老伴前来感谢。
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