春季白癜风 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4642122.html

急性肾损伤（AKI）的诊断标准包括以下任一情况：48h内血肌酐绝对值升高至≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）；或者7天内血肌酐升高超过基线值的1.5倍以上；或者尿量减少0.5ml/(kg?h)并持续超过6h[1]。肾损害最常见的原因是肾小管或肾血管因素，但急性肾损伤可由多种原因引起。

以下CENCaseRep杂志报道的一例急性肾损伤[2]背后意想不到的原因可能让你背后一凉。

这是一位既往有高血压和高尿酸血症病史的71岁老烟民(吸烟量27包/年)男性,2个月前开始出现食欲不振,近2周内体重减轻2公斤,1周前出现全身不适,伴有吞咽困难,3天前患者注意到尿量减少?因全科医生发现其血清肌酐水平增加至.9μmol/l(6个月前仅为65.4μmol/l)医院接受进一步评估?除高血压(/mmHg)外,入院时体格检查未发现任何异常?

入院时血液检查结果如下:白细胞计数/μL,血红蛋白g/L,血小板计数16.3*,C反应蛋白2.25mg/dL?尿酸10.2mg/dl?血尿素升至37mg/dL,肌酐.9μmol/l并于入院后2天进一步升高至.4μmol/l?抗核抗体阴性,IgG?IgG4和可溶性白细胞介素受体水平在正常范围内?

尿液检查方面,尿蛋白/肌酐比值为0.03g/gCr?尿沉渣中红细胞计数为5/μL?钠排泄分数(FENa)为1.45%,尿钠浓度为42mEq/L,尿渗透压为mOsm/kg?

至此,根据文章开头的KDIGO标准,急性肾损伤的诊断证据确凿?但此时背后的原因却让人百思不得其解,肾炎或肾病综合征的证据均不充分?医生只能进一步为患者安排腹部平扫CT,如下图所示?

腹部平扫CT(图片来自文献[1])

由CT可见,腹部两侧软组织肿块包绕腹主动脉(左肾门水平),双侧输尿管狭窄并发肾积水?前述影像学表现是腹膜后纤维化的典型征象,因此腹膜后纤维化并发双侧肾积水的初步诊断基本明了?因此,进一步的诊疗流程是通过置入输尿管支架以缓解腹膜后纤维化所致的尿路梗阻,从而保存患者的肾功能?输尿管支架植入术后患者的血肌酐降至.1μmol/l,此时复查腹部增强CT示软组织肿块直接从食管胃交界处延至主动脉周围,且似累及左肾盂而引起肾积水?

腹部增强CT(图片来自文献[1])

因患者有消化道和全身症状,结合CT检查结果,提示腹膜后纤维化背后的原因很可能是隐匿性恶性肿瘤?经进一步检查,医生发现患者的SCC升高至23.3ng/mL,但CEA?CA19-9和AFP水平无异常?如下图所示,胃镜检查示食管中段有边界不规则的溃疡,组织病理学支持鳞状细胞癌?

真相昭然若揭?医生高度怀疑食管鳞状细胞癌正是导致患者腹膜后纤维化的始作俑者?进一步经超声内镜引导下腹膜后肿块细针穿刺活检,证实为弥漫浸润性食管鳞状细胞癌,至此真相终于水落石出?

食管中段溃疡(图片来自文献[1])

鉴于患者的病理结果为弥漫浸润性食管鳞癌,医生建议患者选择全身化疗?但化疗并未奏效,患者的病情出现进展,并且恶性肿瘤侵犯回肠而导致肠梗阻?患者放弃进一步接受侵入性治疗而选择支持治疗,并于出院1个月后患者去世?

传统上,急性肾损伤的原因分为肾前性?肾性和肾后性因素,常见的肾后性因素为上尿路梗阻,此时超声或CT等影像学检查能为临床医生提供一双“透视眼”,以洞察尿路梗阻的部位?范围和可能的原因?

腹膜后纤维化是一种腹膜后炎性组织增生引起广泛纤维化的罕见疾病?特发性腹膜后纤维化是该病最常见的类型,但这是一种需要除外肿瘤?感染?药物?自身免疫病等继发性因素的一种排除性诊断?

对于大多数继发于恶性肿瘤的腹膜后纤维化,其原因在于腹膜后转移引起的促结缔织增生反应[3]?文献中,继发于恶性肿瘤的腹膜后纤维化并不乏个案报道[4-6]?而上述案例是全世界第一例由食道鳞状细胞癌直接侵犯引起腹膜后纤维化,进而导致肾积水的个案报道[1]?

值得一提的是,恶性肿瘤相关的继发性RPF可能并非腹膜后转移所致,其病因可能是对化疗或放疗等治疗手段的不良反应?例如,年NaoyaM等在GynecolOncolRep杂志上曾报道一位因IVB期子宫颈鳞状细胞癌接受盆腔放疗的60岁女性,因放疗相关的继发性腹膜后纤维化导致下腔静脉阻塞综合征(严重下肢水肿),置入下腔静脉金属支架后患者的症状减轻[6]?

因此,肾后性尿路梗阻是急性肾损伤的原因之一,而临床医生在进行鉴别诊断时应能充分认识和考虑到恶性肿瘤继发腹膜后纤维化的可能性?由此才能在急性肾损伤的诊疗上将意想不到转化成意料之内?

参考文献

[1]Khwaja,Arif.KDIGOClinicalPracticeGuidelinesforAcuteKidneyInjury[J].NephronClinicalPractice,,(4):-.[2]MoriT,NabeshimaS,FujinoS,ImotoA,ShimaH,YamamotoK,TsujiM,IshizakaN.Acaseofacutekidneyinjuryduetosecondaryretroperitonealfibrosiscausedbydirectinvasionofesophagealsquamouscellcarcinoma.CENCaseRep.Nov;4(2):-.doi:10.7/s---8.EpubJan15.PMID:;PMCID:PMC.

[3]VaglioA,SalvaraniC,BuzioC.Retroperitonealfibrosis.Lancet.;:–51.

[4]Peixoto,R.D.,Al-Barrak,J.,Lim,H.,Renouf,D.().Gastroesophagealcancerandretroperitonealfibrosis:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Worldjournalofgastrointestinaloncology,5(3),68–70.